Лекция 7. Клиническое течение физиологических родов. Основные аспекты их ведения.

Родами называется сложный биологический процесс, в ходе которого осуществляется изгнание плода изматки через естественные родовые пути. Наступлению родов предшествует появление предвестников, ро­довой акт делится на три периода: первый-— период раскрытия, второй — период изгнания плода, третий – последовый период.

Предвестники родов. Этопризнаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала проявляющиеся опусканием дна матки; отхождением «сдизистой пробки»; отсутствием прибавки массы, изменением двигательной активности плода; повышением тонуса мышцы матки и др.

Прелиминарный период родов.

это нерегулярные безболезненные или малоболезненные сокращения миометрия, постепенно становятся более сильными и продолжительными и переходят в схватки. Прелиминарный период ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, продолжается не более 8-12 ч.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Основные критерии зрелости шейки матки: она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревания шейки матки не происходит (см. Патологический прелиминарный период в Лекции № 17 часть 2).

Период раскрытия.

Начинается с появления схваток, заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность периода родов у первородящих составляет в среднем 12-14 ч, а повторнородящих — в два раза меньше. Схватки — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки матки, с интервалом менее 10 мин. Схватки - характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схваток в начале родов 10-15 с, в середине родов — 30-40 с., в конце родов — 50-60 с. Болезненность схваток зависит от их силы состояния центральной нервной системы, а также от качества подготовки беременной к родам. В начале родов схватки наступают через каждые 10 мин., а в дальнейшем паузы постепенно сокращаются до1-2 мин.

Первый период родов делится на фазу сглаживанияшейки матки (латентная фаза) и фазу собственно раскрытия (активная фаза). Разница между ними — время, когда родовой процесс приобретает необратимый характер, то есть остановить родовую деятельность крайне сложно, а болевые ощущения роженицы становятся зачастую нестерпимыми. Это время медикаментозного обезболивания родов без опасения отрицательно повлиять на родовую деятельность и состояние плода и новорожденного.

•Раскрытие шейки матки.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению другу к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента. У первородящих раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки, шеечный канал несколько укорачиваются. Затем края наружного зева истончаются и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев. Поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всем протяжении этого периода родов происходит одновременно. Раскрытие шейки матки происходит до полного открытия, что соответствует 10 см или 5 поперечным пальцам.

Контракционное кольцо.

Граница между верхним (тело, дно матки) и нижним (шейка матки, истмус) сегментами. Приблизительно соответствует внутреннему зеву.

Отхождение околоплодных вод.

В норме должно происходить при близком к полному открытии шейки (4-6 см), т.е в активную фазу первого периода. Варианты патологии: преждевременное излитие околоплодных вод (до начала родовой деятельности), раннее излитие (в латентную фазу первого периода), запоздалое - во втором периоде родов.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде врач должен наблюдать за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение артериального давления на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются наружное акушерское исследование, влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют гистерографы (наружная и внутренняя гистерография), получая информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток. Применяются также мониторные устройства, записывающие одновременно с сокращению матки сердечную деятельность плода (метод кардиотокографии).

Наружное акушерское исследование должно проводится регулярно и систематически. Записи в истории родов должны производится через 2-3 ч. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной на области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслаюляться.

Контракционное кольцо (граница между верхним и нижним сегментами) при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки, на колько см над лоном находитьсмя контракционное кольцо, на столько же см раскрыта ШМ.

В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см выше лона (признак Шатца-Штербергера).

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть вследствие его атонии или прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа, при отсутствии мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первый период родов продолжается более 12 ч., то ставят очистительную клизму.

Необходимо точно определить положение, позицию, вид и отношение предлежащей части к входу в малый таз, провести влагалищное исследование.

Влагалищное исследование в родах.

Влагалищное исследование в родах д.б. произведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после отхождения вод, для наблюдения за динамикой родов в первом периоде родов (каждые 6 ч.), при отклонении от нормального течения родов влагалищное исследование проводится по показаниям.

При влагалищном исследовании определяют:

1. Состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2. Состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей), мыщц тазавого дна.

3. Состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4. Состояние плодного пузыря – цел, отсутствует, если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток

5. Состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку.

6. Состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой связки и выраженность крестцово-подвздошного сочленения и др.)

7. Измеряют диагональную конъюгату.

Сердцебиение плода.

При целом плодном пузыре выслушивается через 15-20 мин, а после отхождения вод - через 5-10 минут. В норме 120-160 ударов в минуту. Учащение или урежение является признаком угрожающей или начавшейся острой гипоксии плода, при обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (кардиотокографом) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода.

Второй период родов – период изгнания.

Начинается после полного раскрытия ШМ, завершается изгнанием плода. Характерным для периода изгнания является появление потуг – синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении предлежащей части плода в узкой части полости малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на мышцы тазового дна. Поэтому неверно сочетать появление потуг с началом периода изгнания, они появляются в конце этого периода и помогают предлежащей части преодолеть самую узкую часть малого таза. Потуги повторяются через каждые 2-3 мин. и длятся 50-60с.

Во время экскурсии в полости таза головка плода может находиться в следующих отношениях к плоскостям таза:

головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата. При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне. 2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов — слегка в косом размере;

3) головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании определяется, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим; Малый родничок ниже большого, стреловидный шов—в косом размере;

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над лоном прощупывает значительная часть головки; При влагалищном исследовании определяется, что две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере;

5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две трети крестца впадины заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации крестцовая впадина полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода.

Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого размера.

Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента. Отношение головки к плоскостям малого таза определяется при помощи 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании. Ведение второго периода родов.

Во втором периоде родов врач должен особенно тщательно наблюдать: 1) за состоянием роженицы; 2) за характером родовой деятельности; 3) за сердцебиением плода— сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода; 4) за продвижением предлжащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости более 2 ч., следует убедиться, имеется ли синклитическое соответствие между размерами головки и таза (признаки Вастена, и др.); 5) за характером выделений из родовых путей. Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным так как в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.

Прием родов

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия. К приему родов надо быть готовым, как только головка начинает врезываться, т. е. в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище,

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Пособие оказывается акушеркой или врачом. Акушерка должна наблюдать: I) за продвижением головки; 2) за состоянием промежности; 3) за правильностью потуг.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки, т. е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно. Акушерское пособие включает шесть моментов:

1 момент: воспрепятствование преждевременному разгибанию головки — прием Штеккеля. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали разгибанию.

Второй момент: регулирование потуг. Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение половой щели достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляется следующим образом: когда головка плода остановилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху.

3 момент — бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательными пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

Четвертый момент— уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

Пятый момент: освобожден плечиков и рождение туловища. По окончании наружного поворота головки для того, чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечики.

6 момент: после рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.