Лекция 11. Тазовые предлежания. Биомеханизм родов. Клиническое течение и ведение.

Биомеханизм родов.

•Определение.

Тазовые предлежания — такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2—4 % срочных (своевременных) родов.

Классификация тазовых предлежаний:

• чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают руч­ки);

• смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);

• полное ножное (предлежат обе ножки);

• неполное (предлежит одна ножка);

• коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные — чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удер­живают ручки от запрокидывания.

• Этиология.

Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.

•Диагноз.

При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело — баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки^—над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).

При влагалищном исследовании главные ориентиры — межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Биомеханизм родов.

1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в ма­лый таз.

Плоскость вставления —поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности— 28 см. Проводная точка — передняя ягодица (или верхушка копчика).

2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого раз­мера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности — 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца

4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.

5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности — 35 см.

6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.

7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Тре­тий размер прорезывания малый косой размер — от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.

Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.

Клиника и ведение родов.

Основные особенности (осложнения) первого периода родов Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

• Слабость родовой деятельности.

• Выпадение пуповины.

• Гипоксия плода.

• Длительный безводный период.

Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.

С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе — возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.

Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

/ • Ведение первого периода родов.

-— • Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.

• В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).

• Профилактика внутриутробной гипоксии - введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2—5 ч.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

• При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.

• В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью — максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало приме­няться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.

• Основные особенности (осложнения) втором периода родов.

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.

• Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого, пояса и головки....

• При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

• Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.

• Ведение второго периода родов.

• При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

• Кардйбмонпторинг плода (КТГ);

• Спазмолитики;

• Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)

• Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.

• Акушерское пособие—в модификации Цовьянова;

• Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);

• При возникновении показаний —выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).