Материалы к проведению занятий № 6,7,8 по теме «Акушерские кровотечения».

Уметь	Знать
1.Оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке.	Алгоритм оказания неотложной помощи.
2.Оказать неотложную помощь при ДВС-синдроме	Алгоритм оказания неотложной помощи.
3.Оказать неотложную помощь при эмболии околоплодными водами.	Алгоритм оказания неотложной помощи.
	1.Понятие о геморрагическом шоке в акушерстве. Этиология. Патогенез. 2.Клиническая картина геморрагического шока. 3.Диагностика геморрагического шока по стадиям. 4.Неотложная помощь в зависимости от стадии шока. 5.Определение понятия ДВСК-синдром.Классификация. 6.Клиническая картина ДВСК синдрома. 7.Диагностика и принципы лечения ДВСК синдрома. 8.Эмболия околоплодными водами. 9. Кровотечения в позднем послеродовом периоде. 10.Профилактика кровотечений.

 

 

Контрольно-оценочные средства темы «Акушерские кровотечения».

Занятия №№ 6,7,8.

ОС № 1 Контрольные вопросы

ОС № 2 Профессионально ориентированные задачи.

ОС № 3 Выполнение манипуляций

 

1 Контрольные вопросы

 

Вопрос	Ответ
1.Что такое геморрагический шок?	Патологическое состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей во время беременности, в родах или в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузией.
2.Основные причины геморрагического шока?	Предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, гипотонические кровотечения, нарушение отделения плаценты.
3.Назовите стадии геморрагического шока.	1 стадия: компенсированный шок. 2 стадия: декомпенсированный обратимый шок. 3 стадия: необратимый шок.
4.При какой кровопотере развивается геморрагический шок?	В зависимости от многих факторов, но, как правило, при кровопотере 20% ОЦК.
5.Что такое шоковый индекс?	Шоковый индекс: это отношение пульса к систолическому АД.
6.Чему в норме равен шоковый индекс?	В норме шоковый индекс равен: 0,5 - 0,6.
7.Какие параметры оцениваются для постановки стадии шока?	Пульс, АД, шоковый индекс, цвет и температура кожного покрова, почасовой диурез, ЦВД, гематокрит, КОС, объем кровопотери.
8.Основные принципы оказания неотложной помощи при шоке?	Одновременно проведение мероприятий по остановке кровотечения и адекватное по объему и скорости восполнение ОЦК.
9.Что такое ДВС-синдром?	Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, характеризующийся нарушением свертывающей и противосвёртывающей систем крови.
6.Основные причины поздних послеродовых кровотечений.	Основными причинами поздних послеродовых кровотечений являются: гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, неушитые или неправильно ушитые разрывы мягких тканей родовых путей, нарушение свертывающей системы крови, заболевания крови, инфекция родового канала. Но независимо от причины вызвавшей кровотечение, оно, как правило, развивается на фоне инфекции.
7.Неотложная помощь при геморрагическом шоке.	- немедленно вызвать к больной бригаду врачей, а до их прибытия высоко поднять ножной конец постели, на которой лежит больная, и опустить ей голову (для улучшения кровоснабжения головного мозга и тем самым поддержать функции жизненно важных центров). - внутривенное капельное введение полиглюкина или другого плазмозаменяющего раствора; - дать дышать либо кислородом из подушки, либо свежим чистым воздухом. До прибытия врачебной бригады акушерка должна выяснить причину кровотечения.
8.Неотложная помощь при ДВС-синдроме	- внутривенное введение реополиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10% раствора альбумина (200-400 мл). При отсутствии реополиглюкина и альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенного струйного введения растворов (0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, дисоли, трисоли и др.) в количестве 1—1,5 л. - На догоспитальном этапе назначение глюкокортикоидов (преднизолон – 90-120 мг, гидрокортизон – 125-250 мг) облегчает выведение больной из шока, купирует кровотечение, но их следует вводить с гепарином (в первой фазе ДВС-синдрома) - 5000 ЕД. - для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов целесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза в день) и особенно трентала по 100 мг, причем этот препарат добавляется в любой вводимый раствор (указанную дозу можно вводить 2-4 раза в день). - больная должен быть обязательно доставлена в стационар, в реанимационное отделение.
9.Доврачебная помощь при эмболии околоплодными водами.	1.Немедленно вызвать врача! 2.Катетеризовать две вены и ввести полиглюкин или реополиглюкин (набрать 5 мл крови для исследования коагулограммы и наличия элементов околоплодных вод). 3.С целью стабилизации кровообращения внутривенно струйно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон 250 мг или преднизолон 100 мл. 4.Ввести сердечные препараты (0,5 мл 0,06% раствора коргликона), сосудорасширяющие средства (10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл но-шпы). 5.Проводить ингаляцию кислорода. 6.Катетеризовать мочевой пузырь постоянным катетером. 7.Измерять АД, ЧСС, ЧД каждые 15 минут.

 

 

Профессионально ориентированные задачи.

Задача № 9.

Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность, вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 часов 30 минут. Ребёнок родился с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Масса тела плода 3900,0. Послед родился самостоятельно через 10 минут без дефектов. Через 15 минут после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.

При осмотре: кожные покровы бледные, АД=90/60 мм рт. ст.. Пульс 100 ударов в 1минуту слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно её на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 минут вновь расслабилась.

Задания:

1. О какой патологии идёт речь, и какими данными это подтверждается?

2. Тактика акушерки в данной ситуации.

3. Выполнить манипуляцию: «Ручное обследование полости матки».

 

Задача № 10

В ЦРБ доставлена роженица с обильными кровянистыми выделениями из половых путей.

Анамнез: беременность вторая, доношенная, первая закончилась медицинским абортом без осложнений. Два часа назад началась родовая деятельность, и появились кровянистые выделения, в начале незначительные, затем кровотечение усилилось.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, цианоз губ. Пульс 100 ударов в 1 минуту. АД=90/60, 100/60 мм рт. ст.

Акушерский осмотр: схватки 3 за 10 минут по 30 секунд. Матка овоидной формы, положение плода продольное, высоко над входом в малый таз пальпируется головка, сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей обильные кровянистые выделения, приблизительная кровопотеря 700 мл.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика акушерки.

 

Задача №11

Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. В первом периоде родов было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина по поводу слабости родовой деятельности. Развилась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39°С., цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АД - 85/60 мм рт. ст. PS - 110 удар/мин слабого наполнения.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление - правильное.

Задания:

1.Поставьте диагноз.

2.Тактика врача.

Задача № 12.

Акушерка ФАПа, вызвана на дом к женщине, у которой на 7 сутки после родов внезапно началось маточное кровотечение. Кровопотеря достигла приблизительно 400 мл. Со слов женщины, роды протекали без осложнений.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс ритмичный 88 ударов в минуту, со стороны внутренних органов без особенностей, температура 36,7° С. Матка плотная, безболезненная, дно ее на 4 см выше лона. Из половых путей обильные кровянистые выделения.

Задания:

1.О какой патологии идет речь?

2.Какими данными это подтверждается?

3.Тактика акушерки в данной ситуации.

Ответ на задачу № 9

1. Диагноз: Геморрагический шок 1 степени. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

В пользу данного диагноза свидетельствуют: кровотечение, возникшее через 15 минут после родов, дряблая матка. Кровопотеря превысила ПДК, тахикардия до 100 уд/мин., снижение АД до 90/60 мм рт. ст. Причиной кровотечения являются: относительно крупный плод, отягощенный акушерский анамнез, возможно недостаточно проведенные профилактические мероприятия.

2.Необходимо через посредника вызвать дежурного врача (гинеколога и анестезиолога). Провести венепункцию, взять кровь на группу крови и резус фактор, совместимость и начать восполнение ОЦК любым имеющимся кровезаменителем, опорожнить мочевой пузырь, холод на низ живота, внутривенно ввести маточно-сокращающие средства и готовить к операции «Ручное обследование полости матки» При отсутствии врача акушерка в экстренных случаях имеет право самостоятельно произвести данную операцию.

3.Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритом действия.

 

Ответ на задачу № 10

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Предлежание плаценты? Кровотечение.

Геморрагический шок 1 степени. Антенатальная смерть плода.

2. Тактика: через посредника вызвать врачей акушера - гинеколога и анестезиолога, лаборанта для проведения полного клинического обследования (развернутый анализ крови, функциональные пробы печени, состояние свертывающей системы крови, группа крови и резус фактор). Строгий постельный режим, подготовка к операции кесарево сечение. Провести венепункцию и начать восполнение ОЦК. Успокоить роженицу.

 

Эталон ответа к задаче № 11

1. Диагноз. Второй период вторых срочных родов. Эмболия околоплодными водами.

2.Тактика врача. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение путём наложение полостных щипцов.

 

Ответ на задачу № 12.

1.В данной задаче речь идет о позднем послеродовом кровотечении на 7 сутки после родов. Причиной кровотечения, скорее всего, является задержка части последа в полости матки.

2.В пользу данной патологии говорит: плотная безболезненная матка и высота стояния дна матки над лоном 4 см. Однако, несмотря на безболезненность матки, данная патология всегда протекает на фоне инфекции. К дефектам ведения послеродового периода является отсутствие УЗИ перед выпиской из стационара.

3.Акушерке необходимо:

- Проинформировать врача акушера-гинеколога ЦРБ.

- Опорожнить мочевой пузырь.

- Положить холод на низ живота.

- Провести венепункцию и начать восполнение ОЦК одним из имеющихся кровезаменителей.

- Транспортировать родильницу лежа на носилках в сопровождении в ЦРБ, продолжая восполнять ОЦК.