Специальность 060102 Акушерское дело

БОУ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Специальность 060102 Акушерское дело

ПМ.04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при

Патологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

МДК 04.01 Патологическое акушерство.

Раздел № 1 Медицинская помощь женщине при патологическом течении

Беременности, родов, послеродового периода.

Учебно-методический комплект преподавателя

Прохоровой Г. Н. по теме №1.11. «Акушерские кровотечения»,

 

1. Профессиональные компетенции:

ПК по модулю	ПК по разделу	ПК по теме
ПК 4.1.Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушеркой и экстрагенитальной патологией и новорожденному.	ПК 4.1.(1)Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушеркой патологией.	ПК 4.1.(11)Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице и родильнице при акушерских кровотечениях.
ПК 4.3.Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.	ПК 4.3.(1)Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской патологии.	ПК 4.3 (11).Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице и родильнице при акушерских кровотечениях
ПК 4.4.Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии.	ПК 4.4.(1)Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии	ПК 4.4.(11)Осуществлять интенсивный уход за беременной, роженицей и родильницей при акушерских кровотечениях.

2.Для овладения указанными профессиональными компетенциями после изучения данной темы студент должен:

Уметь	Знать
1.Правильно измерить и оценить кровопотерю.	Способы измерения кровопотери в родах.
2.Заподозрить предлежание и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.	Клиническую картину ПП и ПОНРП.
	1. Основные причины кровотечения во 2-ой половине беременности. 2. Что такое предлежание плаценты и ее классификация. 3. Перечислите группу риска по формированию предлежания плаценты. 4. Клинические признаки предлежания плаценты. 5. Диагностика предлежания плаценты. 6. Дифференциальная диагностика предлежания плаценты. 7. Тактика ведения беременности при предлежании плаценты. 8. Тактика ведения родов при предлежании плаценты. 9. Осложнения для матери и плода при предлежании плаценты. 10. Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 11. Группа риска беременных по развитию ПОНРП. 12. Клиника и диагностика преждевременной отслойки плаценты. 13. Тактика ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты. 14. Осложнения для матери и плода при преждевременной отслойке плаценты. 15. Роль акушерки в профилактике ПП и ПОНРП.
1.Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.	Стандарт проведения профилактики кровотечения.
2.Подготовить родильницу к операции и провести «Ручное отделение плаценты и выделение последа» на фантоме.	Алгоритм операции «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

 

Продолжение таблицы

3.Провести операцию «Ручное обследование полости матки» на фантоме.	Алгоритм операции «Ручное обследование полости матки»
	1.Понятие об акушерских кровотечениях в последовом и послеродовом периоде и их классификация. 2.Группа риска по аномальному прикреплению плаценты. 3.Клиника и принципы диагностики аномальных прикреплений плаценты. 4.Группа риска по гипотоническому кровотечению в раннем послеродовом периоде. Клиника и диагностика. 5.Алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде. 6.Причины поздних послеродовых кровотечений. 7.Профилактика акушерских кровотечений: ­ до беременности. ­ во время беременности. ­ в родах. ­ в послеродовом периоде.
4.Оказать доврачебную помощь при геморрагическом шоке и ДВС синдроме.	Алгоритмы оказания доврачебной помощи.
	1.Геморрагический шок. 2.ДВС-синдром. 3.Диагностика и оказание неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам при геморрагическом шоке и ДВС-синдроме. 4.Эмболия околоплодными водами.. 5.Кровотечения в позднем послеродовом периоде, неотложная помощь. 6.Профилактика кровотечений.

3.Количество часов, отведенное на изучение темы:

Аудиторные часы	СРС
Теоретические занятия	Практические занятия
Лекции	Семинары

План СРС по теме

­ работа с учебной литературой:

1. Акушерство [Текст]: учеб. / под редакцией проф. Радзинского В.Е, – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 904 с.: илл.;

- работа с лекционным материалом);

- работа с методическим пособием для СРС:

1.Прохорова – Алгоритмы действий акушерки при выполнении манипуляций для подготовки к квалификационному экзамену по ПМ 04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода.- Омск 2013 г

- составление алгоритма оказания неотложной помощи при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах;

- подготовка доклада по теме: «Тромбофилия в акушерстве»

Контрольно-оценочные средства темы «Акушерские кровотечения».

Занятия №№ 1,2.

ОС № 1 Контрольные вопросы

ОС № 2 Задания в тестовой форме

ОС № 3. Профессионально ориентированные задачи.

 

1. Контрольные вопросы

 

Вопрос	Ответ
1.Основные причины кровотечения во второй половине беременности.	1.Предлежание плаценты. 2.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2.Что такое предлежание плаценты и ее классификация.	Предлежание плаценты — это такое расположение плаценты, при котором она полностью или частично закрывает область внутреннего зева матки. Классификация. Различают: 1) центральное предлежание плаценты, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки и полностью перекрывает внутренний зев. 2) боковое предлежание - внутренний зев перекрыт плацентой неполностью. 3) краевое предлежание - плацента располагается в нижнем сегменте достигая края внутреннего зева. С практической точки зрения чаще пользуются упрощенной классификацией: предлежания плаценты - полное и неполное (частичное) предлежание плаценты.
3.Перечислите группу риска по формированию предлежания плаценты.	В группу риска входят беременные: имеющие - патологические изменения матки, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями: - многократные роды, особенно осложненные и оперативные, - перенесенные воспалительные заболевания, - выскабливания полости матки, аборты; - истмико-цервикальная недостаточность, - рубцы на матке, - миома матки.

 

Продолжение таблицы

4.Клинические признаки предлежания плаценты.	1.Кровотечение из половых путей различной интенсивности и срока беременности на фоне полного покоя или во сне. 2.Гипоксия плода, различной степени тяжести, а также задержка внутриутробного развития плода вследствие нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения. 3.Часто формируются неправильные положения плода (косое и поперечное), тазовое предлежание или высокое расположение предлежащей части. 4. Сердцебиение плода, как правило, выслушивается на уровне или выше пупка.
5.Диагностика предлежания плаценты.	Диагноз предлежания плаценты ставится на основании клинических проявлений (смотри выше) и данных УЗИ. С целью диагностики предлежания плаценты в настоящее время влагалищное исследование не проводится.
6Дифференциальная диагностика предлежания плаценты.	При предлежании плаценты дифференциальную диагностику проводят чаще всего с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. 1.При предлежании плаценты: кровотечение наружное, чаще повторяющееся, кровь яркая, состояние женщины соответствует объему кровопотери. При отслойке плаценты: кровотечение - внутреннее или смешанное, редко обильное, кровь темная, состояние не соответствует видимой кровопотере. 2.При предлежании плаценты болевой синдром отсутствует, при отслойке плаценты различной интенсивности. 3.При предлежании плаценты консистенция матки обычная, при отслойке матка напряжена, плотная, часто локальная болезненность. 4.При предлежании плаценты части плода хорошо пальпируются, неправильные положения плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части, сердцебиение страдает реже. При отслойке плаценты - части плода пальпируются с трудом, из-за напряжения и болезненности матки, сердцебиение изменено или отсутствует.

 

Продолжение таблицы

	5.При предлежании плаценты в анамнезе, как правило, роды, аборты, воспалительные заболевания. При отслойке плаценты - поздний гестоз, гипертоническая болезнь, патология почек и т.д.
7.Тактика ведения беременности при предлежании плаценты.	При выявлении предлежания плаценты во время беременности и даже отсутствии кровотечения беременная госпитализируется в стационар с круглосуточной операционной и реанимационной службой. Назначается постельный режим, контрольная подкладная пеленка, профилактика гипоксии плода, спазмолитики. Учитывая возможность миграции плаценты беременная находится в родильном доме до того времени пока плацента не мигрирует от внутреннего зева (под контролем УЗИ). Если же этого не происходит, то госпитализация возможна до конца беременности. При появлении кровотечения, в объеме 200мл. показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока беременности.
8.Тактика ведения родов при предлежании плаценты.	Тактика ведения родов при предлежании плаценты зависит от вида предлежания, наличия и объема кровотечения. В настоящее время чаше всего избирается родоразрешение, путем операции кесарева сечения, лучше в плановом порядке.
9.Осложнения для матери и плода при предлежании плаценты.	Осложнения для матери: кровотечение, геморрагический шок, удаление матки, послеродовые инфекционно-септические заболевания, анемия. Осложнения для плода: гипоксия, задержка внутриутробного развития плода, редко аномалии развития плода.
10.Что такое преждевременная отслойка плаценты и группа риска.	Преждевременной называется отслойка плаценты во время беременности, первом или втором периодах родов. Причины: поздний гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек. Механические же факторы (травма, многоводие, многоплодие, короткая пуповина) не играет существенной роли в патогенезе данной патологии.

 

Продолжение таблицы.

11.Клиника и диагностика преждевременной отслойки плаценты.

1.Кровотечение, которое может быть внутренним или комбинированным. 2..Общая и локальная болезненность матки, её гипертонус. 3.Затруднения при пальпации плода, его гипоксия и даже гибель. Состояние пациентки зависит от площади отслойки плаценты, скорости, объема кровопотери. Если маточно-плацентарная гематома не находят выхода происходит пропитывание матки кровью и возникает матка Кювелера, при этом матка теряет сократительную способность и, в дальнейшем, развивается ДВС синдром Диагноз ПОНРП ставится на основании клинической картины и данных УЗИ, которые позволяют установить, не только площадь отслойки, но и место.

12.Тактика ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты.

1.Бережное и быстрое родоразрешение с целью предупреждения развития геморрагического шока и ДВС-синдрома (особенно при центральной отслойке). Наиболее оптимальным является операция кесарева сечения, с последующим тщательным осмотром матки. При наличии маточно-плацентарной апоплексии показано удаление матки. Если же отслойка произошла в конце первого периода или во втором периоде родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути, с последующим ручным обследованием полости матки. 2.В задачи акушерки входит: - вызов врача через посредника, - уложить беременную, дать контрольную подкладную пеленку, - оценить состояние матери и плода (пульс, АД, тонус и болезненность матки, объем и характер кровопотери, сердцебиение плода), - взять кровь на группу крови, резус фактор, совместимость,

 

Окончание таблицы

	- информировать операционный блок.
13.Осложнения для матери и плода при преждевременной отслойке плаценты.	- матка Кювелера; - развитие геморрагического шока; - развитие ДВС-синдрома; - угроза не только здоровью, но и жизни матери; - гипоксия плода вплоть до его гибели.

 

 

Задания в тестовой форме

Выберите 1 правильный ответ.

Матка Кювелера» возникает

а. после каждых родов

б. вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

в. при слабости родовой деятельности

г. при дискоординации родовой деятельности.

В, 2 Г, 3 А, 4 Б, 5 Г, 6 Б, 7 Б, 8 Г, 9 Б, 10 Г, 11А, 12 Б, 13А, 14 Г, 15 Г,

Б, 17 В, 18 Г, 1 9 Г, 20 В

Оценка результатов тестового задания:

10% неправильных ответов (2 и менее) оценка «отлично».

20% ошибок (4 и менее неправильных ответов) - оценка «хорошо».

Менее 30% ошибок (5) – оценка удовлетворительно.

30% и более ошибок (6 и более) - оценка неудовлетворительно.

Задача № 1.

Повторнобеременная, первородящая, с благоприятным общим и отягощенным акушерским анамнезом поступила в приёмное отделение с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Выделения появились примерно за 1 час до поступления, со слов беременной кровопотеря около 150 мл без видимых причин.

В анамнезе: 1 медицинский аборт, и самопроизвольный выкидыш, в сроке беременности 12 недель, с выскабливанием полости матки. Во время настоящей беременности в женской консультации наблюдалась нерегулярно, От УЗИ отказалась, опасаясь неблагоприятных последствий для плода. Последнее посещение врача 8 недель назад, для получения декретного отпуска.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному Кожные покровы обычной окраски, Пульс 84 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст., 115/70 мм. рт. ст. Живот правильной овоидной формы, при пальпации безболезненный.

Матка не в тонусе, пальпация её безболезненная. ВДМ – 36 см. ОЖ – 94 см. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода слегка приглушено, ритмичное, 144 уд/ минуту, слева выше пупка. Выделения из половых путей ярко кровянистые, умеренные.

Задания:

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Тактика ведения беременности и родов при данной патологии.

3. Тактика акушерки при данной патологии.

4. Недостатки персонала женской консультации при наблюдении за беременной.

Задача № 2

Повторнородящая 35 лет с отягощенным акушерским анамнезом находится в родильном отделении в течение 3 часов, с диагнозом: «Первый период срочных родов. Латентная фаза. Поздний гестоз, легкая степень, классический вариант, длительное течение. Отягощенный акушерский анамнез».

В анамнезе: 2 срочных родов. 1 м/аборт. С 33 недель беременности отёки и повышение АД до 140/90 мм pт. ст., протеинурия. Лечилась в отделении патологии беременности. 15 минут назад появились незначительные темно-кровянистые выделения из половых путей и боли внизу живота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пуль 88 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст.

Акушерский осмотр: матка овоидной формы, в промежутках между схватками сохраняет гипертонус, при пальпации отмечается локальная болезненность по передней стенке. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в м/таз, сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. Воды целы. Выделения из половых путей темно-кровянистые, скудные. Произведено УЗИ - имеется ретроплацентарная гематома, занимающая около 15% площади плаценты.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Тактика ведения родов.

Задача № 3.

Первобеременная 19 лет с благоприятным общим и отягощенным гинекологическим анамнезом поступила в отделение патологии беременности из женской консультации после проведения планового УЗИ.

В гинекологическом анамнезе 3 года назад перенесла острый специфический эндометрит. Менструальная функция - без патологии. При проведении УЗИ обнаружено: в полости матки 1 живой плод, соответствующий 17 неделям беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, в области нижнего сегмента, доходящая до внутреннего зева, не перекрывая его.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 76 уд/минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80, 115/70 мм. рт. ст.

Матка на 2 поперечных пальца ниже пупка. Пальпация её безболезненная. Положение плода не определяется. Сердцебиение плода, с помощью акушерского стетоскопа не выслушивается. Воды целы. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Действия акушерки.

3. Тактика ведения беременности в зависимости от акушерской ситуации

4. Оцените отсутствие сердцебиение плода.

Задача № 4.

Беременная В. 28 лет, обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение часа. Срок беременности 34 недели. Беременность 3-я: 1-я беременность закончилась нормальными родами 4 года назад. 2-я беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в 1 половине. Неделю назад были мажущие кровянистые выделения после физической нагрузки. Соматически здорова Менструальная функция без особенностей. Брак 1. Из гинекологических заболеваний беременная отмечает эндометрит после мед аборта.

Объективно: рост- 165 см. вес 75 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД= 110/70 мм рт. ст., 110/75 мм. рт. ст., Пульс 80 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отёков нет. ОЖ=90 см. ВДМ= 36 см. Тонус матки обычный. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода, ясное, ритмичное 140 ударов в 1 минуту, ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.

Задание:

1. Выявить проблемы женщины.

2. Оценить состояние пациентки.

3. Определить диагноз и обосновать его.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Задача № 5.

В роддом 10 сентября доставлена беременная Р. 32 лет с жалобами на резкие локальные боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота.

В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь первой степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Три беременности закончились искусственными абортами, последняя беременность - с повторным выскабливанием полости матки.

Настоящая беременность протекала в I половина с периодическим повышением АД. Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка.

При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 130/90, 140/90 I им рт. ст. Моча при кипячении прозрачная. ОЖ - 96 см, ВДМ - 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, Своды влагалища без особенностей. Мыс не достижим.

Задания:

1.Выделить проблемы.

2.Оценить состояние беременной.

3.Поставить диагноз и обосновать его.

4.Тактика акушерки в данной ситуации.

Задача № 6.

В Родильное отделение ЦРБ 5 мая доставлена беременная Б. 28 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, без родовой деятельности. Менструация с 13 лет, по 4-5 дней, без болей.В течение последнего года (после аборта), стали обильными, болезненными. Последняя менструация 10 августа. Брак 1-й, данная беременность четвертая, последняя беременность закончилась 6 месяцев назад срочными родами без осложнений, 1-я и 2-я беременности – медицинскими абортами, последний 1,5 года назад, с повторным выскабливанием полос матки.

Настоящая беременность протекала без осложнений, 1-е шевеление плода- 14 декабря. 5 мая в 6 часов внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила около 100 мл, по поводу чего беременная была доставлена в роддом.

При поступлении кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70, 110/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка при пальпации приходит в тонус, безболезненная, ОЖ -94 см, ВДМ - 36 см. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит головка, высоко, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 удара в минуту, слева ниже пупка, ритмичное, несколько приглушено. Выслушиванию сердцебиения плода мешает интенсивный шум маточных сосудов в нижнем отделении матки, больше слева. В момент осмотра кровянистых выделений нет

При осмотре в зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка сформирована, цианотична, чистая, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.

Задания:

1. Оценить состояние беременной.

2. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

Ответ на задачу № 1:

1.Беременность 38 недель. Подозрение на предлежание плаценты. Кровотечение Диагноз поставлен на основании:

- наличия симптома кровотечения, без видимых причин,

- отсутствия гипертонуса матки и её безболезненность при пальпации,

- отсутствия ярко выраженных симптомов гипоксии плода,

- высокого расположения предлежащей части, в данном случае головки,

- выслушивания сердечных тонов плода выше пупка, при головном предлежании.

Причина возникновения данной патологии, скорее всего в отягощенном акушерском анамнезе.

2.Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты зависит от основного симптома – кровотечения. В данном случае, в связи с кровотечением из родовых путей показано кесарево сечение в неотложном порядке.

3. Тактика акушерки при данной патологии:

­ через посредника вызвать: врача акушера-гинеколога, анестезиолога, лаборанта;

­ оценить состояние матери и плода;

­ дать беременной контрольную подкладную пеленку;

­ сообщить в операционный блок о поступившей беременной.

4.Отсутствие УЗИ – персонал женской консультации не убедил беременную о необходимости и безопасности данного метода исследования, как для матери, так и для плода. Беременная в течение 8 недель не наблюдалась в женской консультации, следовательно, не проведён патронаж или проведён не качественно.

Ответ на задачу № 2.

1.Диагноз: Беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Поздний гестоз средней степени, классический вариант, длительное течение. Гипоксия плода 1 степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Обоснование: беременность 38 недель - из условий задачи. Гипоксия плода: приглушенное сердцебиение и тахикардия. Преждевременная отслойка плаценты: данные УЗИ, темно-кровянистые выделение из половых путей, болезненность и гипертонус матки. Все это на фоне длительно текущего гестоза.

2. Тактика: экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Строгий постельный режим, контрольная пеленка, обследование.

Ответ на задачу № 3.

1Диагноз. Беременность 17 недель. Частичное предлежание плаценты. Диагноз поставлен на основании данных изложенных в «Истории родов» и данных УЗИ:в полости матки живой плод, соответствующий 17 недельному сроку беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, в нижнем сегменте и доходит до внутреннего зева, не перекрывая его.

2.Тактика. Пригласить врача акушера-гинеколога, контроль выделений из половых путей.

3.При предлежании плаценты тактика ведения беременности зависит от основного симптома – кровотечения. В данном случае, учитывая отсутствие кровянистых выделений, рекомендовано пролонгирование беременности и контроль характера выделений. Вследствие того, что плацента имеет способность к миграции, проводить УЗИ контроль. При отсутствии кровянистых выделений в течение 10 дней и положительной динамики в миграции плаценты, беременная может быть выписана домой. При отсутствии миграции плаценты, что является плохим прогностическим признаком, беременная должна находиться в отделении патологии, вплоть до родоразрешения.

4.При сроке беременности 17 недель выслушивание сердечных тонов весьма затруднено.

 

Ответ к задаче № 4.

1.Кровянистые выделения из половых путей беременной.

2.Состояние пациентки удовлетворительное,

3. Диагноз. Беременность 34 недели. Подозрение на предлежание плаценты. Об этом свидетельствует:

- отягощенный акушерский анамнез,

- наличие периодических кровянистых выделений из половых путей при отсутствии болевого синдрома,

- высокое расположение предлежащей части.

4.Акушерке необходимо поставить в известность врача акушера ЦРБ и беременную транспортировать в родильный дом ЦРБ лежа на каталке в сопровождении медицинского работника (лучше вызвать врача на себя).

 

Ответ на задачу № 5.

1. Действительные проблемы:

- резкие локальные боли в животе, внезапно возникшие;

- кровянистые выделения из половых путей;

- чувство страха;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск внутриутробной гибели плода;

- риск развития геморрагического и болевого шока;

- риск возникновения матки Кювелера;

- риск развития эмболии околоплодными водами и ДВСК-синдрома.

2.Состояние беременной средней тяжести.

3. Диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I и 11А степени. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, на 10 сентября срок беременности по последней менструации, окружности живота - 96 см, ВДМ - 38 см соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей плода из-за повышенного тонуса матки, нарушение сердцебиение плода -тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов свидетельствует о преждевременной отслойке плаценты и начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

4.Учитывая состояние беременной, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера, операционную бригаду, неонатолога;

- до прибытия врача успокоить беременную; обеспечить постельный режим

- подготовить вену и начать инфузионную терапию;

- готовить к операции.

 

Ответ на задачу № 6.

1. Действительные проблемы:

- появление кровянистых выделений из половых путей;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск усиления кровотечения из половых путей;

- риск развития геморрагического шока;

- риск развития гипоксии плода.

2Состояние женщины удовлетворительное.

3. Диагноз: беременность 37-38 недель. Подозрение на предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по последней менструации - 38 недель, по 1-му шевелению плода - 37 недель соответствует ОЖ и ВДМ. Появление кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности на фоне полного здоровья отсутствие болей в животе, высокое стояние предлежащей части плода, выслушивание

шума маточных сосудов в нижних отделах матки, аборты с повторным выскабливанием позволяют предположить наличие предлежания плаценты. При осмотре половых органов с помощью зеркал исключены другие источники кровотечения.

3.Учитывая подозрение на предлежание плаценты, имеющуюся кровопотерю около 100 мл, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера;

- до прихода врача успокоить беременную;

- создать строгий постельный режим;

- положить контрольную подкладную;

- установить контакт с веной и начать инфузионную терапию;

- перевести женщину в операционную, где может быть решен вопрос об операции кесарева сечения;

- вести наблюдение за состоянием беременной.

Задания в тестовой форме

Выберите 1 правильный ответ.

1. Верхняя границы физиологической кровопотери в родах при массе тела 85 кг

а. 0,3% от массы тела

б. 0,6% от массы тела

в. 1% от массы тела

г. 5% от массы тела

2. Продолжительность раннего послеродового периода, при тазовом предлежании

а. 2 часа

б. 12 часов

в. 1 сутки

г. 5-6 дней.

Кровопотеря --400 мл

а. является предельно допустимой.

б. физиологической.

в. не имеет принципиального значения.

г. ПДК при массе тела роженицы 80 кг.

Г; 17В; 18В; 19Г; 20А.

 

 

Оценка результатов тестового задания:

10% неправильных ответов (3 и менее) «отлично».

Менее 20% ошибок (5 и менее неправильных ответов) оценка «хорошо».

Допущено 6 -7 ошибок оценка «удовлетворительно».

30% и более ошибок (8 и более ошибок) оценка «неудовлетворительно».

 

 

Задача № 4

Роды закончились 5 минут назад. Целостность последа при осмотре вызвала сомнения. Внезапно у родильницы началось обильное кровотечение. Появилось головокружение, общая слабость, пульс 120 уд/мин., ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Матка мягкая, дно её определяется на 2 поперечных пальца выше пупка

Задания:

1.Поставьте диагноз.

2.Определите дальнейшую тактику.

Задача № 5.

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая С, 29 лет с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. В анамнезе 2 медицинских аборта. Родоразрешилась живым доношенным плодом мужского пола, массой 4000 г. Послед отделился и выделился самостоятельно, со всеми дольками и оболочками.

Через 10 минут после рождения последа началось кровотечение. Общее состояние удовлетворительное, АД - 120/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Сократительная способность матки снижена. Матка дряблая, контуры расплывчатые. Кровопотеря 450 г и продолжается.

Задания:

1. О какой патологии идет речь?

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Выполнить манипуляцию «Ручное обследование матки».

Задача № 6.

В роддом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью и доношенной беременностью.

Из анамнеза выяснено: первая беременность 7 лет назад закончилась в 7 недель медицинским абортом без осложнений, вторая беременность 4 года назад - срочными родами без осложнений, родила девочку с массой 4000 г.

Объективно: схватки нарастающего характера общей продолжительностью 8 часов, после отхождения околоплодных вод начались потуги, через 30 минут родила живую доношенную девочку массой 3800 г. Через 10минут появилось кровотечение из влагалища в умеренном количестве при отсутствии признаков отделения плаценты. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Кровопотеря 250 мл и продолжается.

Задания:

1.О какой патологии идет речь?

2.Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

3.Выполнить манипуляцию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

Задача № 7.

Первородящая 22 лет с благоприятным общим и акушерским анамнезом находится в родильном отделении с доношенным сроком беременности и активной родовой деятельностью в течение 10 часов. Беременность протекала без осложнений.

Через 12 часов самостоятельно родила живого доношенного мальчика массой тела 4 кг, ростом 56см без асфиксии, видимых травм и пороков развития. Послед отделился и выделился самостоятельно через 10 минут. Осмотрен - цел, оболочки все. Через 15 минут после рождения последа начались обильные кровянистые выделения из половых путей, в объеме 400 мл и продолжаются.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному, пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Матка дряблая, на уровне пупка, при массаже сократилась, но через 5 минут вновь расслабилась.

Задания:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Ваша тактика в данной ситуации.

3. Причины кровотечения.

4. Допущенные ошибки.

Задача № 8.

В родильное отделение поступила повторнородящая с отягощенным акушерским анамнезом, в активной фазе первого периода родов, с доношенным сроком беременности.

В акушерском анамнезе 1 срочные роды, без осложнений, массой тела плода 3500 г, ростом 53 см и 2 медицинских аборта, без осложнений. Через 2 часа от момента поступления самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой массой тела 3700,0, ростом 55 см. Моча выведена катетером в количестве 50 мл, светлая. Через 10 минут после рождения плода появилась кровянистые выделения из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря составила 250 мл.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожный покров обычной окраски. Пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кровотечение продолжается.

Задания.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Причины, вызвавшие данную патологию.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи.

Эталон ответа к задаче № 4

1. Диагноз. Задержка части доли плацентыГипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде..

2. Тактика: