Стационарная акушерская помощь.

Стационарная акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Стационарная акушерская помощь в Украине является доступной для всех слоев женского населения. Беременные, роженицы и родильницы обслуживаются по территориальному признаку, территория деятельности родильного дома (акушерского стационара, акушерского отделения многопрофильной больницы) определяется органами охраны здоровья. Пациентка или ее семья имеют право выбирать стационар или врача по взаимной договоренности. Госпитализация беременных и родильниц в стационар производится по направлению врачей скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений, акушеров, фельдшеров или медицинских сестер фельдшерско-акушерских пунктов. Во время госпитализации беременной (родильницы) в акушерский стационар врач акушер-гинеколог приемного покоя с целью оценки ее состояния производит общее физикальное обследование пациентки, измеряет температуру тела, артериальное давление на обеих руках, обследование внутренних органов, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, размеров таза, производит выслушивание тонов внутриутробного плода, внутреннее акушерское обследование. Обязательной является отметка в истории родов движений плода, ощущаемых беременной (родильницей). Врач изучает данные амбулаторной карты, собирает общий и эпидемиологический анамнез, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний, осматривает видимые слизистые оболочки с целью выявления гнойничковых и грибковых заболеваний, устанавливает длительность безводного периода. Производит забор крови для исследования реакции Вассермана, ВИЧ, cito производится анализ мочи для выявления бактериурии, протеинурии, забирается анализ выделений из половых путей для срочного определения степени чистоты влагалищного содержимого.

По результатам произведенного обследования беременная (родильница) госпитализируется в физиологическое или обсервационное акушерское отделение.

 

 

Структура акушерского стационара.

В состав родильного дома или акушерско-гинекологического отделения больницы входят: приемно-пропускной блок, первое (физиологическое) и второе (обсервационное) акушерские отделения, отделение патологии беременных, отделение новорожденных (или резервные палаты для новорожденных при совместном пребывании матери и новорожденного), отделение функциональной диагностики (кабинет УЗИ, кардиотокографии, окулиста и т.д.). Самостоятельный родильный дом, кроме того, имеет административно-хозяйственную службу, лабораторию, аптеку и ряд других хозяйственных подразделений.

Оптимальной считается такая структура акушерского стационара, при которой 45% общего числа акушерских коек располагается в физиологическом акушерском отделении, 25% - в обсервационном и 30% - в отделении патологии беременных. При таком распределении коек можно обеспечить безотказную госпитализацию беременных и полностью изолировать всех больных, заболевших женщин и детей в родильном доме. Для определения потребности населения в стационарной акушерской помощи необходимы данные об уровне рождаемости и структуре акушерской заболеваемости, среднем числе пребывания больных в стационаре, среднем числе занятости койки в году. Потребность городского населения в акушерских койках в среднем составляет 8 коек на 10.000 населения.

 

Лечебно-охранительный режим в родовспомогательных учреждениях

Вся работа с беременными, роженицами, родильницами и гинекологическими больными основывается на необходимости соблюдения лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительный режим — это система мер, оказывающих благоприятное влияние на нервную систему женщин и устраняющих отрицательные эмоции, неуверенность в исходе беременности и родов. Лечебно-охранительный режим способствует возникновению доверчивого отношения к действиям медицинских работников и уверенности в благоприятном исходе родов или заболеваний. Создание лечебно-охранительного режима в значительной степени зависит от общей культуры родовспомогательного учреждения. Имеют значение общий вид учреждения, чистота всех помещений и территории. В основном лечебно-охранительный режим зависит от правильной организации работы консультации и родильного дома. Работу необходимо построить так, чтобы женщина при первом же посещении консультации почувствовала заботу и доброжелательное отношение медицинского персонала.

В обращении с беременными и больными необходимо проявлять максимальную тактичность и чуткость. Общее и специальное акушерское исследование производится внимательно и детально, советы по гигиене, диететике и другим вопросам даются в благожелательной и понятной форме. Акушерка должна проявлять особый такт при выявлении осложнений беременности или гинекологических заболеваний. Она сообщает свое мнение женщине осторожно и объясняет необходимость направления к врачу. При этом акушерка устраняет страхи и опасения и внушает уверенность в благополучном исходе беременности или заболевания.

Созданию лечебно-охранительного режима способствует правильно поставленный патронаж. При патронажных посещениях акушерка укрепляет контакт с беременной, который необходим для лучшего усвоения санитарно-гигиенических навыков и проведения всех профилактических мероприятий в быту. В стационаре нужно создать такую обстановку, чтобы каждая женщина поступала в родильный дом без всяких тревог и опасений.

Персонал родильного дома должен оказывать женщине максимальное внимание, быть чутким и тактичным. Правильная форма обращения с беременными и роженицами является важным элементом лечебно-охранительного режима; от этого в значительной мере зависит успех лечебных и профилактических мероприятий.

В стационаре должна быть создана спокойная обстановка, исключающая появление у женщин страха за свое состояние или благополучие ребенка. Тишина, порядок, отсутствие суеты в работе благотворно действуют на нервную систему. Распорядок дня необходимо организовать так, чтобы беременные, родильницы и гинекологические больные имели достаточное время для сна. Кроме ночного сна, организуется и дневной отдых, который особенно необходим кормящим матерям.

В присутствии женщин не допускаются разговоры на посторонние темы, не высказываются соображения о неблагоприятном течении беременности и родов, о предстоящих операциях и др. В случае необходимости оперативного вмешательства женщине сообщают об этом осторожно; при этом поддерживают в ней уверенность в благополучном исходе операции или других вмешательств. Родильницам необходимо ежедневно сообщать сведения о новорожденных, чтобы не вызывать тревоги за их состояние.

Имеет значение гимнастика после родов, укрепляющая весь организм женщины, в том числе и нервную систему.

Правильная организация санитарно-просветительной работы является одним из важнейших элементов лечебно-охранительного режима. Беременным и роженицам разъясняют правила личной и общественной гигиены, режим питания, правила вскармливания и ухода за новорожденными.

Психопрофилактика родовых болей в консультации и родильном доме неразрывно связана с лечебно-охранительным режимом. Психопрофилактика — важнейшая часть лечебно-охранительного режима.

В целях оказания социально-правовой помощи матерям в женской консультации проводятся приемы юриста, при необходимости юридическая помощь оказывается женщинам, находящимся в родильном доме.

 

Тесты для самоконтроля

1. Амбулаторная акушерская помощь оказывается в:

- *женских консультациях,

- родильных домах

- многопрофильных клинических больницах

- кабинетах общей врачебной практики центральных районных больниц.

 

2.Стационарная помощь акушерским больным оказывается в:

- *родильных домах

- гинекологических кабинетах центральных районных больниц,

- сельских врачебных амбулаториях,

- амбулаториях общей врачебной практики,

- фельдшерско-акушерских пунктах.

 

3. Принцип обслуживания женщин в женской консультации:

-амбулаторно-поликлинический

- *участково-территориальный

- специализированный

- смешанный

 

4. Один акушерский участок женской консультации включает территорию с числом женского населения:

- 2000-3000 лиц

- *4000 – 4500 лиц

- 1000 -2000 лиц

-5000-5500 лиц.

 

5. Наблюдение за беременной в женской консультации проводится согласно приказа:

- 55

-*503

- 412

- 4.

 

6. УЗИ беременной производится в сроки:

- 12-14, 22-23 и 38-40 недель беременности

- *9-11, 16-21 и 32-36 недель беременности

- 6-7, 11-13 и 234-36 недель беременности

- 22-23,32-33 и 38-40 недель беременности

 

7. Степень риска в течение беременности оценивается:

- единожды при взятии на учет,

- дважды,

- *трижды,

- четырежды.

 

8. Допплерографическое исследование в женской консультации проводится:

– *по показаниям,

- всем беременным, находящимся на учете в женской консультации.

 

9. Диспансеризации подлежат следующие беременные, кроме:

- беременные с сахарным диабетом,

- *беременные с раним токсикозом,

- беременные с заболеваниями сердца,

- беременные с гипертонической болезнью,

- беременные резус-иммунизацией.

 

10. Частота посещения беременной женской консультации во второй половине беременности:

- 1 раз в 2 недели

-еженедельно

-1 раз в месяц

- по желанию.

 

 

Глава 2. Асептика и антисептика в акушерстве.

После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, на шейке матки, во влагалище и на промежности даже при нормальных родах нередко образуются ссадины и разрывы. Наличие собственной условно-патогенной флоры половых путей, снижение иммунных свойств организма, характерное для гестационного процесса, снижение сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов, а также возможность присоединения патогенной флоры, способствуют развитию септических заболеваний.

До внедрения в акушерство асептики и антисептики септические заболевания в послеродовом периоде («родильная горячка») возникали очень часто. Смертность от «родильной горячки» достигала 25% и выше.

Первое предположение, что родильная горячка может передаваться от одной роженицы к другой, приписывается Gordon (1795). В середине прошлого столетия И. Ф. Земмельвейс, работавший в акушерской клинике Вены, отметил, что заболеваемость и смертность родильниц значительно выше в той клинике, где проходили практику студенты, одновременно изучавшие анатомию на трупах. И. Ф. Земмельвейс предположил, что послеродовые заболевания возникают вследствие занесения в родовые пути «разложившегося животно-органического материала» загрязненными инструментами и руками медицинского персонала, ведущего роды. Понимание того, что родильная горячка – инфекционное заболевание, пришло значительно позже, после открытия Пастером в 1880 году стрептококка, выделенного из матки женщины, умершей от родильной горячки.

Тем не менее, И. Ф. Земмельвейс внедрил метод дезинфекции рук врачей и акушерок, ведущих роды, хлорной водой (1847). Этот простой способ профилактики послеродовых заболеваний привел к резкому снижению смертности родильниц (1,5%). Применением хлорной воды И. Ф. Земмельвейс заложил основы антисептики в акушерстве.

Спустя 20 лет после открытия И. Ф. Земмельвейса хирург Листер заложил основы асептики, — т. е. обеззараживания перевязочного материала, инструментов, белья, соприкасающихся с раной.

Антисептика и асептика (от греч. anti – против, а – отрицание, sepsis – гниение) – способы предупреждения и борьбы с заражением ран. Оба способа заключаются в обеззараживание всего, что соприкасается с тканями организма, и по возможности самой инфицированной ткани.

АНТИСЕПТИКА – борьба с инфекцией при помощи различных химических обеззараживающих веществ, применяемых в ране и вне ее. Различают механические, химические и биологические методы антисептики. Механическая антисептика – удаление из раны попавших в нее микробов и всех инфицированных мертвых тканей, сгустков крови и т.п. Химическая антисептика – использование различных химических веществ для уничтожения микробов и задержки развития их в ране. Эти вещества должны быть безвредны для организма и губительны для микробов. Биологическая антисептика подразумевает применение различных методов, повышающих иммунобиологические силы организма (применение вакцин, сывороток), а также применение антибиотиков.

Вещества, способные уничтожать микроорганизмы, называют антисептическими. Они делятся на две группы: химические вещества и биологические препараты.

В акушерско-гинекологической практике наиболее широко применяются следующие антисептические препараты.

- Этиловый спирт (Spiritus aethylicus). Применяются спирт 90-96% и 50-70%. Чаще применяется спирт 50-70%, так как он действует сильнее. Спирт 90-96% вызывает коагуляцию белка плазмы микроорганизмов на периферии микробных тел, что препятствует дальнейшему проникновению антисептического вещества. Этиловый спирт применяется главным образом для обработки рук, операционного поля, обработки и хранения шовного материала.

- Спиртовой раствор иода (Solutio Iodi spirituosa 5-10%) используется для дезинфекции рук, кожи операционного поля, вокруг ран. Спиртовой раствор иода является сильным антисептическим средством, обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающим и дубящим действием.

- Перманганат Калия (Kalii permanganas).При соприкосновении перманганата калия с отделяемым раны освобождается кислород, который в момент выделения действует как окислитель. Обладает дезинфицирующим, вяжущим, дубящим действием.

- Перекись водорода (Hydrogenium peroxidum2-5%). Применяется для очищения раневой или загрязненной поверхности. При соприкосновении с тканями перекись водорода разлагается, выделяя кислород, оказывающий сильное окислительное действие. При этом создаются условия, неблагоприятные для анаэробной флоры и гнилостных микробов. При выделении кислорода в ране образуется обильная пена, вместе с которой из раны удаляются гной, сгустки крови, обрывки некротизированных тканей и т.п.

- Фурацилин (Furacilinum). Обладает бактерицидным действием в отношении стафилококков, стрептококков, анаэробных микробов, кишечной палочки.

- Хлорамин (Chlioramin). Сильное дезинфицирующее средство, применяется наружно в виде 0,5 – 1% раствора.

- Сульфаниламиды – группа препаратов, используемых для профилактики и лечения инфекций. Оказывают бактериостатический и бактерицидный эффект.

- Антибиотики – биологические антисептические препараты. Применяются как для профилактики, так и для лечения развившейся инфекции.

АСЕПТИКА – профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану при помощи физических методов. Микробы находятся в воздухе, воде, пыли, на теле беременной и родильницы, а также на теле и руках медицинского персонала, на всех окружающих предметах. Согласно требованиям асептики все, что должно прийти в соприкосновение с раной, подвергается обеззараживанию и стерилизации.

Раневые поверхности полости матки, разрывы, трещины и ссадины в области шейки матки, влагалища и промежности, возникающие во время родов, являются входными воротами инфекции. Это так называемый экзогенный путь проникновения инфекции. Экзогенными источниками инфекции служат: воздух (воздушная инфекция), капли жидкости, попадающие в рану при разговоре, кашле и т.д. (капельная инфекция), предметы, соприкасающиеся с раной (контактная инфекция).

Другой путь проникновения инфекции в рану - эндогенный (из хронических очагов в собственном организме). Эндогенным источником инфекции являются также микробы, находящиеся в организме женщины и приобретшие патогенные свойства в результате ослабления организма женщины, снижения иммунных свойств, характерного для гестационного процесса, снижения сопротивляемости вследствие только что перенесенных родов и т.д.

Главнейшие асептические мероприятия в родильных домах направлены на борьбу с воздушной, капельной и контактной инфекцией, профилактику послеродовой септической инфекции.

Борьба с послеродовыми септическими заболеваниями проводится прежде всего профилактическим путем. Профилактика послеродовой септической инфекции относится к основным принципам родовспоможения. Основой профилактики послеродовой инфекции являются:

- соблюдение правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях,

- соблюдение мер личной и общественной гигиены,

- оказание квалифицированной медицинской помощи всем беременным и роженицам.

Меры профилактики (асептики) во время беременности:

- строгое соблюдение правил личной гигиены во время беременности

- устранение хронических очагов инфекции в организме беременной (санация полости рта, излечение гнойничковых заболеваний, лечение хронического пиелонефрита, бронхита, колита, кольпита и других воспалительных процессов).

- ограничение (по возможности полное устранение) контакта беременной с инфицированными больными.

- исключение половой жизни в течение двух последних месяцев беременности,

- витаминотерапия, рациональное питание, что способствует повышению сопротивляемости организма к инфекции.