Тема 2. Акушерские исследования.

Методы обследования беременных и рожениц

Целевая установка. Обучить студентов методам акушерского обследования.

Студент должен знать:

1. Как собирается общий акушерский анамнез.

2. Как проводится объективное обследование беременной женщины.

3. Как проводится специальное акушерское обследование.

4. Приемы наружного акушерского обследования.

5. Методику проведения гравидограммы.

6. Методику исследования влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал.

7. Методику двуручного влагалищного исследования.

8. Как проводится объективное обследование родильницы.

9. Методику исследования матки после родов.

10. Методику исследования молочной железы после родов.

Студент должен уметь:

1. Собирать акушерский анамнез.

2. Проводить наружное акушерское исследование (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) беременных женщин.

3. Проводить осмотр наружных половых органов, исследовать влагалище и шейку матки при помощи гинекологических зеркал на муляже.

4. Проводить двуручное влагалищное исследование на муляже.

5. Проводить аускультацию (выслушивание сердечных тонов плода).

6. Нарисовать гравидограмму и оценить её данные.

7. Объективно провести обследование родильницы.

8. Проводить измерение высоты стояния дна матки после родов.

9. Проводить осмотр и пальпацию молочной железы после родов.

Блок информации

2.1.Опрос беременной и роженицы

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергологический анамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей, их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.

Течение настоящей беременности (по триместрам):

· 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

· 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

· 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности.

 

2.2.ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

 

2.3.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

2.3.1.НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации, и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striaegravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса (рис.1)называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы соответствуют верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

 

Рис. 2-1. Схематическое изображение пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса)

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Гравидограмма –это графическое изображение динамики роста высоты стояния дна матки, в зависимости от срока гестации (рис.2).

 

 

Рис.2-2. Гравидограмма

 

На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах (по вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонталной оси). На основании полученных данных строится график изменения ВДМ при беременности.

Измерение высоты стояния дна матки проводят при каждом дородовом посещении, начиная с 25-26 недель беременности, но не чаще каждых 2 недель. Измерение высоты стояния дна матки проводят сантиметровой лентой от дна матки, определенного при помощи пальпации, до верхнего края симфиза (рис.2-3).

 

Рис.2-3. Измерение ВДМ над лонным сочленением

 

Измерение не обязательно проводить по средней линии живота; если дно матки отклонено в сторону, начало сантиметровой ленты прикладывают к наиболее отдаленной части дна матки. Измерение ВДМ желательно проводить одним и тем же лицом. Динамическое определение ВДМ позволяет заподозрить замедление развития плода почти в 80% беременностей.

Рис.2-4 Измерение окружности живота сантиметровой лентой.

 

 

Также сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (рис.2-4) (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером (рис.2-5).

 

Рис.2-5. Тазомер.

 

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой (рис.2-6). Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равно - 31-32 см.

 

Рис.2-6. Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: Distantia cristarum (1), Distantia spinarum (2), Distantia trochanterica (3).

 

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди (рис.2-7). По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см.

 

 

Рис. 2-7. Схематическое изображение определения наружной конъюгаты

 

 

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

 

Рис.2-8. Определение диагональной конъюгаты

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца, что соответствует 13 см.

Определяют диагональную конъюгату при влагалищном исследовании женщины. Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером (рис.2-8). По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.

 

Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава).

Рис. 2-9. Измерение индекса Соловьёва.

 

Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Если индекс Соловьева 0,1 от окружности лучезапястного сустава до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика (рис.2-9).

Рис. 2-10. Измерение прямого размера выхода таза

При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (рис.2-10).

Рис.2-11. Измерение поперечного размера выхода таза

 

Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу (рис.2-11).

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах для выявления асимметрии таза.

Косые размеры таза:

1)расстояние от передневерхней ости одной стороны таза до задневерхней ости другой стороны (21 см);

2) расстояние от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см);

3) расстояние от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см).

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей с одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры таза должны быть симметричными и равны не менее 14 см. Если боковой размер таза равен 12,5 см, роды через естественные пути невозможны.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации матки определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов.

Беременная находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

 

 

Первый прием наружного акушерского исследования.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно (рис.2-12а).

а б

Рис. 2-12. Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

а) первый прием (определение уровня стояния дна матки, формы матки и части плода, располагающейся в области дна матки).

б) второй прием (определение положения, позиции и вида позиции плода).

 

Второй прием наружного акушерского исследования.

Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода (рис. 2-12б).

Обе руки со дна матки перемещают на боковые поверхности матки на уровне пупка. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. При поперечном положении позиция определяется по головке. Если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая.

Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность, определение положения, позиции и вида позиции плода.

 

Третий прием наружного акушерского исследования.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода (рис.2-13а). Третьим приемом можно определить подвижность головки.

Правая рука располагается над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

 

а б

Рис. 2-13. Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

а) третий прием (определение предлежащей части плода),

б) четвертый прием (определение предлежащей части, ее вставления и продвижения).

 

Четвертый прием наружного акушерского исследования.

Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз (рис.2-13 б). Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза.

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

 

Аускультация плода.

Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп имеет широкую воронку, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода.

Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие, неритмичные толчкообразные движения плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода.

Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18-20 недель) и с каждым месяцем становятся отчетливее в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предле-жаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки.

При головных предлежаниях плода сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода (рис.2-14):

- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

 

Рис. 2-14. Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях плода.

1 — передний вид, первая позиция, головное предлежание; 2 — задний вид, первая позиция, головное предлежание; 3 — передний вид, вторая позиция, головное предлежание; 4 — задний вид, вторая позиция, головное предлежание; 5 — передний вид, первая позиция, тазовое предлежание; 6 — задний вид, первая позиция, тазовое предлежание; 7 — передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание; 8 — задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание.

 

2.3.2.ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis).

Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.