Осмотр шейки матки при помощи зеркал

Цель: выявление заболеваний шейки матки и влагалища.

Оснащение: стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые Куско) или ложкообразные с подъемником), перчатки.

Осмотр при помощи двустворчатого зеркала

Техника:

1. Попросить женщину лечь на кресло.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки.

4. Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра (рис.1-6).

5. Определить:

· цвет слизистой влагалища и шейки матки;

· наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий);

· форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная);

· форму наружного зева (округлая, щелевидная);

· характер выделений (слизь, гной, кровь).

6. При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища.

 

Рис.1-6. Схема осмотра при помощи гинекологического зеркала.

Осмотр при помощи ложкообразного зеркала и подъем ника

1. Смотри выше пункты № 1,2.

2. Взять в правую руку ложкообразное зеркало (рис.1-7) и введите ребром по задней стенке влагалища. Ввести в глубину, повернуть зеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему ввести переднее зеркало-подъемник (рис.1-8)., которым приподнять переднюю стенку влагалища и осмотреть шейку матки и влагалища (смотри п. 4,5) (рис.1-9).

 

Рис.1-7. Ложкообразное зеркало Рис.1-8. Переднее зеркало-подъемник

 

 

Рис.1-9. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Бактериологическое исследование

Цель: выявление микробной флоры. Взятие мазка на степень чистоты влагалища

Оснащение: влагалищные зеркала, предметные стекла, ложечки Фолькмана, желобоватые зонды, длинные пинцеты или корнцанги.

Техника:

1. Ввести во влагалище зеркало и обнажить шейку матки.

2. Взять ложечкой Фолькмана выделения из заднего свода влагалища, зеркало извлечь, а выделения нанести на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina) и высушить на воздухе.

3. Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, дату забора мазка, роспись акушерки.

 

Взятие мазка на гонококк

Цель: выявление гонореи.

Мазок на гонококк берется из уретры и цервикального канала с провокацией через 24 ч, 48 ч, 72 ч.

Техника:

1. Протереть наружное отверстие уретры ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое.

2. Взять ложечку Фолькмана в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры.

3. Нанести отделяемое на два предметных стекла в виде кружочка или буквы U- уретра (uretra).

4. Ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после протирания ватным шариком, длинным пинцетом (спец. щеточкой или другим концом ложечки Фолькмана) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Зеркало извлечь, а полученный материал нанести на стекла в виде поперечной полоски или буквы С-шейка (cervix).

5. Заполнить направление в лабораторию.

 

Цитологическое исследование

Цель: выявление атипических (измененных) клеток

Оснащение: влагалищное зеркало, предметное стекло (один край которого матовый), шпатель Эйра.

Материал на цитологию берется из поверхности шейки матки и цервикального канала в месте перехода многослойного эпителия в цилиндрический.

Техника:

1. Ввести во влагалище зеркало и осмотреть шейку матки.

2. При отсутствии видимого патологического очага, без предварительного вытирания шейки матки, путем легкого надавливания и круговым движением шпателем Эйра на слизистую оболочку (удлиненный конец вставляется в наружный зев), избегая травматических манипуляций, получают соскоб сразу со всей поверхности шейки матки (рис.1-10).

Рис.1-10.Взятие мазка на пап-тест

 

3. Нанести полученный материал на обезжиренное предметное стекло шпателем, делая равномерный тонкий мазок.

При обильном материале часть его перенести на другое стекло, высушить на воздухе. На матовом (натертом) крае стекла простым карандашом подписать фамилию женщины, что исключает возможность ошибки.

4. Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, возраст, дата последней менструации, диагноз, дата забора материала, роспись акушерки (врача).

5. При предопухолевых процессах и подозрении на рак шейки матки, материал надо получить с пораженного участка методом поверхностного соскоба. Соскоб более богат клеточными элементами патологического очага, в соскобе отсутствуют элементы влагалищного содержимого и эндометриальные клетки, что значительно облегчает цитологическую диагностику.

Примечание: инструменты для получения материала должны быть стерильными и сухими, т.к. вода и дезрастворы разрушают клеточные элементы, извращают восприятие краски.

Если в заднем своде влагалища имеется скопление выделений, их осторожно удалить тампоном. При отсутствии шпателя Эйра поверхностный соскоб с шейки матки может быть получен с помощью шпателя любой формы, из любого материала (металлическим, деревянным и др.). Материал из цервикального канала может быть получен с помощью желобоватого зонда, ложечки Фолькмана, деревянной палочки.

После взятия мазка гинеколог проводит бимануальное исследование.

 

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование подразделяется на одноручное и двуручное (бимануальное); исследование проводят в перчатках.

Техника одноручного влагалищного исследования:

1. Раздвинуть указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.

2. Ввести II и III пальцы правой руки во влагалище, большой палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони, а тыльная сторона упирается в промежность.

3. Пальцами исследовать;

· состояние мышц тазового дна,

· стенки влагалища (складчатость, растяжимость),

· своды влагалища,

· шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт и т.д.).

Затем приступить к двуручному влагалищному исследованию.

Техника:

1. Расположить пальцы, введенные во влагалище, в переднем своде, шейку матки отвести кзади.

2. Надавить пальцами левой руки на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки.

3. Найти тело матки, сближая пальцы обеих рук, и определить ее положение, величину, консистенцию, подвижность.

4. Приступить к исследованию придатков. Для этого пальцы внутренней (правой) руки переместить в левый, а затем в правый боковой свод, а наружную (левую) руку на соответствующую пахово-подвздошную область.

5. В норме трубы и яичники не пальпируются.

6. В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату (рис.1-11).

 

Рис.1-11. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

 

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Ректальное исследование необходимо производить при стенозе или атрезии влагалища, также у пациенток, не живущих половой жизнью. Исследование производят пальцем, который защищен перчаткой.