Дополнительные диагностические методы исследования

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики, используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций (рис1-12). Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Рис. 1-12. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев

 

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин*) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством, и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства (рис.1-13).

Определяют характер, цвет, прозрачность полученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки, ретенционных образованиях яичников.

Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

.

 

Рис.1-13. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

 

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис.1-14), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Рис.1-14.Биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

 

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Диагностическое выскабливание полости матки

Диагностическое выскабливание – это один из видов биопсии, при помощи которой можно получить тотальный соскоб эндометрия (слизистой матки) и слизистой цервикального канала шейки матки для выяснения состояния или уточнения формы патологических процессов. При маточных кровотечениях является лечебной процедурой. Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки широко применяется по показаниям и, в основном, у женщин старше 35 лет при нарушении менструальной функции и с целью остановки кровотечения.

Техника диагностического выскабливания стенок полости матки.

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9—10 (рис.1-15). Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. После расширения канала шейки приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку (рис. 1-16). В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180°.

Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в баночку с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.

Рис.1-15.Расширение канала Рис.1-16.Выскабливание полости матки.

шейки матки. Художник А.В. Евсеев

 

Соскоб, полученный в результате диагностического высказывания, отправляют в лабораторию на гистологическое исследование. Результат гистологического исследования позволяет лечащему врачу правильно и индивидуально подобрать схему лечения, в зависимости от причин, вызвавших заболевание. Раздельное диагностическое выскабливание является высокоинформативным методом выявления начальных форм онкологических заболеваний.

Диагностическое выскабливание полости матки проводится либо под местной анестезией, либо под общей анестезией. Процедуру проводят натощак. После проведения операции пациентка в течение 1-3 часов находится в комфортабельной палате.

Предоперационное обследование: мазок на флору, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С, анализ крови на свертываемость, общеклинические анализы, ЭКГ, УЗИ вагинальное.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы органов малого таза.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Основными понятиями, необходимыми для интер-претации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем.

Исследование выполняют с помощью абдоминальных датчиков, помимо них, применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Для исследования проходимости маточных труб применяют следующие методы:

} лапароскопический;

} гистеросальпингография под контролем рентгена

} гистеросальпингография под контролем ультразвука (эхогистеросальпингография, соногисеросальпингография).

Гистеросальпингография представляет собой метод рентгенологического обследования матки и маточных (фаллопиевых) труб в режиме реального времени (рентгеноскопия) при использовании контрастного материал (рис. 1-17). В ходе гистеросальпингографии матка и маточные трубы заполняются водорастворимым контрастным материалом, что позволяет рентгенологу видеть и оценивать их анатомию и функцию.

Рис.1-17. Результаты ГСГ.

 

Оборудование, которое используется для проведения гистеросальпингографии, включает кресло пациента, рентгеновскую трубку и монитор, расположенный в процедурном кабинете. Для наблюдения за ходом процедуры используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видео-изображение. Над столом пациента расположен усилитель изображений, который увеличивает их яркость на экране монитора.

Гистеросальпингография обычно проводится амбулаторно и напоминает гинекологический осмотр. При данной манипуляции используется набор инструментов (рис.1-18)

 

Рис.1-18. Набор для ГСГ.

 

Пациентка усаживается в специальное кресло, сгибая колени и располагая стопы на подставках; во влагалище вводится гинекологическое зеркало. Шейка матки очищается, после чего в нее вводится катетер. Зеркало извлекается, и кресло вместе с пациенткой осторожно помещается под камеру флюороскопа. После этого через катетер в матку, маточные трубы и брюшную полость вводится контрастный материал, что позволяет получить изображение.

Методика проведения ультразвуковой гистеросальпингографии (ЭхоГСГ) заключается во введении в полость матки стерильного физиологического раствора с помощью одноразового катетера (регистера) (рис.1-19).

 

 

Рис.1-19. Ультразвуковая гистеросальпингография (ЭхоГСГ).

 

Гистеросальпингографию следует проводить через одну неделю после окончания менструаций, но до овуляции, что позволяет убедиться в отсутствии беременности в момент обследования.

Процедуру не следует проводить при активном воспалительном заболевании. Пациентке необходимо уведомить лечащего врача или рентгенолога о наличии хронических инфекций органов малого таза или нелеченых заболеваний, передающихся половым путем, на момент исследования.

Вечером, накануне исследования, пациентке будет назначена очистительная клизма или прием слабительного препарата для очистки кишечника. Это позволяет четко увидеть матку и окружающие ее анатомические образования.

Перед процедурой врач может назначить легкий успокоительный препарат, что минимизирует риск возможного дискомфорта. Некоторые врачи до/после исследования назначают пациентке антибактериальные препараты.

Преимущества гистеросальпингографии:

} представляет собой малоинвазивное обследование, вероятность развития осложнений при котором крайне мала;

} проводится относительно быстро и дает возможность получить информацию о различных аномалиях, которые могут послужить причиной бесплодия или невынашивания плода;

} проведение гистеросальпингографии в некоторых случаях позволяет восстановить просвет маточных труб и дает возможность пациентке забеременеть.

После завершения обследования никакого излучения в организме пациентки не остается.

При использовании в диагностических целях рентгеновские лучи не вызывают каких-либо побочных эффектов.

 

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа (рис.1-20); может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

 

 

 

Рис.1-20.Осмотр влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа.

 

При расширенной кольпоскопии дополнительно проводится обработка шейки матки или 3% раствором уксусной кислоты*, или 0,5% раствором салициловой кислоты, или раствором Люголя*, или метилтионием хлоридом (метиленовый синий*), или гемотоксилином. Эти растворы по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала (рис.1-21.)

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

 

 

Рис.1-21.Осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

 

Показания к диагностической гистероскопии

• Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

• Кровяные выделения в постменопаузе.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума (рис.1-22). Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

 

 

Рис.1-22.Осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

 

Вопросы для самостоятельной подготовки студентов:

1. В каком аспекте проводится опрос женщины?

2. Как производится осмотр шейки матки?

3. Техника осмотра при помощи ложкообразного зеркала и подъемника.

4. Какова цель взятия мазка из влагалища?

5. Как производится техника двуручного бимануального исследования?

6. Какие дополнительные методы исследования в гинекологии знаете?

7. Как производится техника взятия мазка на гонококк?

8. Как производится техника взятия мазка из влагалища на цитологию?

9. Какова методика обследования молочных желез?

10. Какой прием помогает определить патологические изменения в молочной железе при физикальном осмотре?

11. Какие наиболее серьезные аномалии можно обнаружить при осмотре молочных желез?

12. Какова техника пальпации молочных желез?

13. Как оцениваются выделения из соска?

14. Перечислите инвазивные методы диагностики и цели их проведения.

15.. Что представляет собой операция диагностического выскабливания стенок полости матки?

16. При каких условиях производится диагностическое выскабливание стенок полости матки?

17. Что является противопоказанием для выскабливания стенок полости матки?

18. Какова техника диагностического выскабливания стенок полости матки?

19. Какие особенности могут быть при выскабливании стенок полости матки?

20. Что такое раздельное диагностическое выскабливание?

21. Как выполняется зондирование матки?

22. Каковы показания для пункции брюшной полости через задний свод влагалища?

23. В каких условиях производят пункцию заднего свода?

24. Каким инструментом производят пункцию заднего свода?

25. Пункция брюшной полости через задний свод, методика выполнения.

26. УЗИ внутренних гениталий, методика, подготовка к ней пациентки.

27. Показания к выполнению данного исследования.

28. Что такое гистеросальпингография?

29. В каких областях применяется гистеросальпингография?

30. Как нужно подготовиться к исследованию?

31. Как выглядит диагностическое оборудование?

32. На чем основано проведение исследования?

33. Как проводится исследование?

34. Что следует ожидать во время и после процедуры?

35. Кто изучает результаты исследования и где их можно получить?

36. Преимущества и риски проведения гистеросальпингографии?

37. Ограничения гистеросальпингографии.

38. Что относится к эндоскопическим методам исследования?

39. Что такое гистероскопия?

40. В каких областях применяется гистероскопия?

41. Как нужно подготовиться к исследованию?

42. Как выглядит диагностическое оборудование?

43. Как проводится исследование?

44. Что следует ожидать во время и после процедуры?

45. Преимущества и риски проведения гистероскопии?

46. Ограничения гистероскопии.

47. Что такое кольпоскопия?

48. Какие виды кольпоскопии знаете, как они проводятся?

49. Как выглядит диагностическое оборудование?

50. Что такое лапароскопия?

51. В каких областях применяется лапароскопия?

52. Как выглядит диагностическое оборудование?

53. Как проводится исследование?

 

Тесты:

1.С помощью какого метода исследования определяется величина, консистенция, положение, форма матки:

1. осмотра в зеркалах

2. бимануального исследования

3. зондипования полости матки.

2.Какую форму имеет шейка матки в норме:

1. коническую

2. цилиндрическую

3. цилиндроконическую

3.Какую окраску имеет слизистая влагалища

1. красная

2. синюшная

3. бледно-розовая

4.Какое положение занимает матка в полости малого таза

1. дно матки обращено кверху

2. дно матки обращено книзу

3. дно матки обращено вправо

5.При влагалищном двуручном исследовании определяют

1. шейку матки, ее величину и форму

2. величину и форму матки

3. величину и форму яичников

6.Выделения из молочной железы у небеременной здоровой пациентки могут быть

1. водянистыми

2. геморрагическими

3. молочными

4. отсутствовать.

 

7.К инструментальным методам исследования относятся:

1. влагалищное исследование

2. общий осмотр

3. узи

8.Зондирование полости матки выполняется

1. для выскабливания полости матки

2. для установления положения и направления полости матки, ее длины

3. для взятия мазка из цервикального канала.

9.Диагностическое выскабливание полости матки производится

1. для взятия мазка на цитологию

2. для взятия биопсия эндометрия

3. для определения узла в полости матки

10.Пункция заднего свода проводится

1. для введения лекарственного вещества;

2. для получения жидкости

3. с лечебно-диагностической целью

11.Гистеросальпингография применяется для диагностики

1. трубного бесплодия

2. дисфункционального кровотечения

3. беременности;

12.Кольпоскопия проводится с целью выявления

1. патологии шейки матки

2. патологии тела матки

3. патологии маточных труб

13.Гистероскопия проводится с целью выявления

1. патологии шейки матки

2. патологии полости матки

3. патологии маточных труб