Плодные оболочки, пуповина, околоплодные воды.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутую полость, в которой находится плод, окруженный околоплодными водами. С ростом беременности амниотическая полость быстро увеличивается, занимает всю полость плодного пузыря. Амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра, и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Эпителий амниона цилиндрический и кубический, участвует в образовании околоплодных вод.

Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная (амнион). К ней прилегает ворсистая оболочка (хорион), которая граничит с децидуальной оболочкой.

Околоплодные воды – жидкость, которая содержится в полости амниона. Околоплодные воды являются сложной биологически активной средой, участвующей в обмене между матерью и плодом. Количество околоплодных вод к концу беременности составляет 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что частично околоплодные воды образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод всасывается амнионом, обмен их происходит активно. В состав околоплодных вод входят белок (2-4г\л), соли, мочевина, жиры, глюкоза, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), лизоцим, молочная и другие кислоты; вещества, способствующие сокращению матки, действующие на свертываемость крови и пр. Многие вещества, входящие в состав околоплодных вод (глюкоза, лекарственные и гормональные препараты, антитела, токсины), могут воздействовать на плод. Воды содержат в себе также элементы мочи плода, чешуйки эпидермиса, продукт сальных желез плода кожи и пушковые волосы плода

Околоплодные воды представляют собой среду для развития плода, обеспечивают его подвижность, защищают плод от проникновения восходящей инфекции извне, принимают участие в метаболизме внутриутробного плода и т.д.

Пуповина – представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плацене, затем к матери, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 см.

Плацента, пуповина и оболочки после рождения плода изгоняются из полости матки и называются «послед».

Тесты для самоконтроля.

1. На какой день после оплодотворения происходит имплантация зародыша?

- 1-2

- 3-5

- *7-8

- 9-10

 

2. Желтое тело беременности начинает подвергаться обратному развитию:

- на 1 месяце беременности

- на 2 месяце беременности

- *на 3 месяце беременности

- на 5 месяце беременности.

 

3. Хорионический гонадотропин вырабатывается в:

- в гипофизе

- в яичниках

- * в плаценте

- в матке.

 

4. Слизистая оболочка матки к моменту имплантации находится в стадии:

- *секреции

- пролиферации

- регенерации

- десквамации.

5. Нормальное количество околоплодных вод при доношенной беременности:

- 300 – 400 мл

- *500 – 1500 мл

- 2000 – 3000 мл

- 100 – 200 мл.

6. Перечисленные образования относятся к околоплодным оболочкам, кроме:

- водная

- ворсистая

- отпадающая

- *белочная.

7. Формирование плаценты как органа заканчивается:

- к 10-12 неделям беременности

- *к 12-14 неделям беременности

- к 15-16 неделям беремености

- к моменту нидации плодного яйца.

 

ГЛАВА 4.

АНАТОМИЯ ОРГАНОВ женской репродуктивной системы.

Женские половые органы, ответственные за копуляцию, оплодотворение, рост и развитие внутриутробного плода, последующее его рождение, называют органами репродукции.

Общепринято деление половых органов женщины на:

· наружные гениталии,

· внутренние гениталии.

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Наружными половыми органами (genitalia externa), или вульвой, называют тот отдел половых органов, который доступен визуальному осмотру.

Наружные половые органы представляют собой:

· лобок,

· большие половые губы,

· малые половые губы,

· клитор,

· преддверие влагалища

· и промежность.

Лобок представляет из себя треугольной формы прослойку мягкой подкожно-жировой и соединительной ткани, расположенную на нижней части живота, непосредственно перед лонным сочленением, покрытую волосяным покровом у взрослых женщин. При правильном развитии верхняя граница его у женщин горизонтальная, в то время как у мужчин она вертикальная.

Большие половые губы (labia pudenda majora). Возвышения, образованные кожей и подкожно-жировой тканью, ограничивающие с обеих сторон вульву, и идущие от лобка к промежности, называются большими половыми губами. Большие половые органы покрыты поверхностным (чешуйчатым) эпителием, содержат в себе сальные железы, жировую клетчатку, потовые железы и волосяные фолликулы. Под кожей находится плотная соединительная ткань, большое количество жировой ткани, которая в этой в этой области обильно кровоснабжается. Здесь веерообразно расходятся окончания круглых маточных связок. Травмы этой области часты во время родов, что сопровождается кровотечениями и развитием подкожных гематом.

Малые половые губы. Малые половые губы представляют собой тонкие кожные складки, совершенно лишенные жировой прослойки, расположенные по бокам непосредственно под большими половыми губами. Впереди малые половые губы разделяются на две ножки: передние и задние. Передние ножки обеих половых губ сливаются над клитором и образуют его крайнюю плоть (praeputium clitoridis), задние ножки соединяются друг с другом под клитором и образуют уздечку клитора (frenulum clitoridis). Сзади малые половые губы сливаются друг с другом по средней линии, образуя так называемую спайку малых губ. Малые половые губы состоят из соединительной ткани, содержат большое количество сальных желез, эректильных гладкомышечных волокон, большое количество венозных сосудов, нервных окончаний. Разрывы малых половых являются типичным видом материнского травматизма в родах.

Клитор. Клитор представляет собой пещеристые тела, небольшого размера, цилиндрической формы, расположенные на передней поверхности лонного сочленения. Различают головку, тело и две ножки клитора. Головка клитора покрыта чешуйчатым эпителием и обильно снабжена кровеносными сосудами и многочисленными нервными сплетениями. Сосуды клитора соединяются с железами преддверия, очень подвержены травматизму в родах, что сопровождается обильным кровотечением.

Преддверие влагалища. Это треугольное пространство, ограниченное спереди клитором, сзади спайкой малых половых губ, а по бокам – малыми половыми губами. Дном преддверия влагалища является девственная плева.

В преддверие влагалища открываются 4 отверстия:

· наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается на средней линии впереди от входа во влагалище, отступя 1-1,5 см вниз от лонной дуги;

· протоки парауретральных желез, которые открываются либо через заднюю стенку отверстия уретры в ее канал, либо непосредственно в преддверие влагалища;

- отверстие влагалища (и гимен). Преддверие влагалища заканчивается девственной плевой либо непосредственно входом во влагалище. У девственниц и нерожавших женщин вход во влагалище прикрыт малыми половыми губами, в то время как у рожавших женщин он приоткрыт. Девственная плева – это соединительнотканная перегородка, которая отделяет преддверие влагалища от его полости, обычно разрывается при первом половом сношении. Во время родов происходит дальнейшее разрушение плевы и в последующем она сохраняется в виде остатков, которые выглядят как небольшие сосочки и поэтому называются миртовидными сосочками (carunculae myrtiformis);

- отверстия Бартолиновых желез. Бартолиновы железы, или большие железы преддверия, имеются с обеих сторон (по одной на каждой стороне). Расположены они в толще больших половых губ, непосредственно у нижних полюсов луковиц преддверия. Размерами железы с крупную горошину, имеют желтоватый цвет. Каждая железа имеет выводной проток длиной примерно 2 см, который открывается в преддверии влагалища, в борозде между девственной плевой и малой половой губой в нижней ее трети. Закупорка выводных протоков бартолиновых желез достаточно часто происходит при воспалительных процессах в этой области и сопровождается развитием абсцессов.

Промежность. Общепринято разделение промежности на анатомическую и акушерскую промежности.

Анатомическая промежность ограничена вверху нижней поверхностью тазового дна, внизу кожей между ягодицами и бедренной поверхностью. По бокам анатомическая промежность ограничивается подвздошно-лонными ветвями седалищными буграми и крестцово-седалищными связками, а сзади – копчиком. Анатомическая промежность разделяется на два треугольника – передний и задний. Передний из них обычно называют урогенитальным треугольником, задний – анальным треугольником.

Акушерская промежность (центральная часть промежности). Пирамидальной формы образование, где встречаются мышцы тазового дна, промежности и фасции, расположенное между влагалищем и анальным отверстием называется акушерской промежностью. Ее размеры, как правило, 4х4 см с основанием, покрытым кожей промежности и верхушкой, переходящей в ректо-вагинальную перегородку.

Мышцы и фасции тазового дна.

Мышечно-фасциальные структуры тазового дна включают:

- фасции: два листка поверхностной фасции промежности, нижний и верхний листки мочеполовой диафрагмы.

- мышцы: тазовое дно состоит из трех слоев мышц: нижнего (наружного), среднего и

верхнего (т.е. внутреннего). (рис.3)

Нижний (наружный) слой составляют три мышцы: m.bulbo-cavernosus (constrictor cunni), sphinter ani externus и парный m. transversus perinei superficialis. Форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную за m. transversus perinei superficialis к костям таза. Помимо этого, в состав нижнего (наружного) слоя мышц входит парный m. ishio-cavernosus, который идет от седалищного бугра и прикрепляется к фиброзной оболочке клитора.

Средний слой представляет из себя мышечно-фасциальную пластинку, через которую проходит уретра, а сзади – влагалище. Она называется мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Мышцы мочеполовой диафрагмы: m. transversus perinei profundus, m. sphincter uretro-vaginalis. Мышечные пучки передней части мочеполовой диафрагмы, окружающие уретру и влагалище, формируют их сфинктер и называются m. sphincter uretro-vaginalis. Задняя часть мочеполовой диафрагмы состоит из мышечных пучков, идущих в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы и есть парная глубокая поперечная мышца промежности.

Верхний (т.е. внутренний) слой – это m. levator ani (diaphragma pelvis).

Внутренние половые органы.

К внутренним половым органам женщины относятся: влагалище, матка, фаллопиевы трубы и яичники. Эти органы расположены в полости малого таза, не могут быть обследованы визуально или при наружном осмотре и потому требуют применения специальных методов исследования.

Влагалище. Это мышечно-фасциальная трубка, соединяющая полость матки с вульвой. Это своего рода эскреторный канал, по которому выводятся маточный секрет и менструальная кровь. Являясь одним из органов копуляции, во время родов влагалище формирует родовой канал. Влагалище направлено вверх и назад при вертикальном положении женщины, при этом образуется угол в 45 градусов с плоскостью горизонта. Продольная ось влагалища располагается параллельно плоскости входа в малый таз и образует прямой угол с маткой. Диаметр канала влагалища около 2,5 см, причем в верхней его части он шире, чем в нижней (в области преддверия). Различают переднюю, заднюю и две боковые стенки влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища почти соприкасаются друг с другом, так, что при поперечном разрезе это напоминает букву «Н». Длина передней стенки влагалища около 7 см, в то время как длина задней стенки около 9 см. Часть полости влагалища вокруг шейки матки называют сводом влагалища. Принято различать четыре свода влагалища: передний, задний и два боковых (правый и левый). Задний свод влагалища является наиболее глубоким, в то время как передний - наиболее мелкий. К верхней трети передней стенки влагалища прилежит задняя стенка мочевого пузыря с впадающими в него терминальными частями мочеточника, а к нижней трети передней стенки влагалища прилежит уретра, жировая клетчатка, которая располагается позади и под лонным сочленением. Верхняя часть задней стенки влагалища, со стороны тазовой полости, покрыта брюшиной, которая и отделяет влагалища от петель кишечника. Следуя книзу, брюшина переходит на переднюю стенку прямой кишки, затем на луковицы преддверия влагалища, которые граничат с нижней частью влагалищной трубки, и отделяет влагалище от анального канала. По обеим сторонам в области боковых сводов прикрепляются листки широких маточных связок, в толще которых проходят мочеточники и кровеносные сосуды. У зрелой женщины стенки влагалища складчатые, у девочек и у женщин в постменопаузе складки влагалища отсутствуют. Складчатость влагалища обеспечивает растягивание ее стенок во время родов. Стенка влагалища имеет толщину 3 мм и состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой принято называть слизистой оболочкой, он покрыт многослойным плоским эпителием и лишен желез, это своеобразно измененная кожа. Эта оболочка влагалища имеет розоватую окраску, которая, однако, изменяется при некоторых общих состояниях: во время менструации, при беременности, при развитии воспалительных процессов и т.д. Клетки влагалищного эпителия подвержены циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. В слизистой оболочке влагалища различают следующие слои клеток, важные в функциональном и диагностическом отношении: клетки поверхностного, или функционального слоя, клетки промежуточного слоя, клетки наружного базального (парабазального) слоя и клетки типичного базального слоя. Цитологические изменения этих

клеток во время менструации являются характерными и позволяют судить о фазах менструального цикла, а также о некоторых гормональных нарушениях, и изменениях при беременности.

Средний слой стенки влагалища – мышечный, хорошо развит в репродуктивном возрасте. Мускулатура влагалища состоит из трех слоев: внутреннего - продольного, среднего – кольцевидного, и наружного – продольного. Наиболее мощным является наружный слой.

Внутренняя оболочка влагалища состоит из соединительнотканной оболочки, непосредственно переходящей в соединительную ткань, которая отделяет влагалище от соседних с ним органов.

Влагалищная трубка со всех сторон окружена клетчаткой, особенно хорошо развитой в боковых отделах.

 

Матка. Матка представляет собой полый мышечный орган грушевидной формы, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем (впереди) и прямой кишкой (позади от матки). Нормальной позицией матки в полости таза является ее anteversio и anteflexio. Теломатки обычно отклонено вправо (dextrorotation) в то время как шейка обращена больше влево, при этом находясь в непосредственной близости от левого мочеточника. Между телом матки и ее шейкой обычно имеется тупой угол. Обычные размеры матки в зрелом возрасте: около 8 см в длину, 5 см в ширину в области дна (от одного трубного угла до другого), толщина стенок ее около 1,25 см. Вес матки колеблется от 50 до 80 грамм. В анатомическом отношении различают следующие части: тело матки, перешеек и шейку матки.(рис.6).

Тело матки. Тело матки имеет треугольную форму, это часть, расположенная между просветами маточных труб и перешейком. Часть тела матки, расположенная между просветами маточных труб и выше их называется дном матки. Верхнебоковые углы матки, откуда берут начало маточные трубы, называют углами матки (маточные рога). В этой области берут начало маточные трубы, круглые маточные связки и связки яичников. На продольном разрезе полость матки имеет форму треугольника, основание которого располагается сверху, а верхушка – снизу. Длина полости матки около 3,5 см. В области дна матки полости нет. Стенка матки состоит из 3 слоев (следуя снаружи внутрь):

· первый слой – периметрий. Это серозная оболочка, (часть брюшины), которая покрывает матку, за исключением ее боковых краев. Периметрий рыхло прикреплен к подлежащему мышечному слою матки.

· Второй слой - миометрий. Он состоит из толстых пучков гладко-мышечных волокон, в зависимости от направления которых различают три пласта::внешний продольный, средний – циркулярный, внутренний (подслизистый) – продольный.

· третий слой – эндометрий. Это слизистая оболочка, выстилающая полость матки. Так как подслизистый слой отсутствует, то эндометрий непосредственно прилежит к мышечному слою матки. Различают функциональный и базальный слои эндометрия, функциональный слой превращается в децидуальную оболочку во время беременности. Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, строма его представлена лимфоидной тканью, в которой в большом количестве заложены железы (glandulae uterinae). Толщина эндометрия 1-2 мм.

Перешеек – это суженная часть, длиной не более 0,5 см, расположенная между телом и шейкой матки, и ограниченная сверху анатомическим внутренним отверстием шеечного канала, а снизу гистологическим внутренним отверстием шейки матки. Слизистая оболочка перешейка матки похожа на слизистую тела матки, а стенки области перешейка анатомически похожи на шейку матки.

Шейка матки имеет цилиндрическую форму у рожавших женщин, и коническую – у нерожавших, длина ее около 2, 5 см. Шейка матки начинается от перешейка и заканчивается наружным отверстием, которое открывается во влагалище. Часть шейки матки, которая лежит в полости влагалища, называется влагалищной частью шейки матки, часть ее, расположенная выше влагалища, называется суправагинальной частью. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, протяженность его около 2,5 см. Таким образом, в норме длина полости матки, включая и полость шейки, составляет примерно 6,5 – 7 см. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана высоким цилиндрическим эпителием, или кубическим эпителием, она имеет складчатый характер. Под слизистой оболочкой расположен подслизистый слой. Затем располагается мышечный слой, который представлен в основном соединительно-тканными волокнами и небольшим количеством мышечных волокон, расположенных преимущественно циркулярно.

Топографические взаимоотношения.

Спереди: выше внутреннего зева шейки матки, передняя стенка тела матки формирует заднюю стенку пузырно-маточного углубления (excavatio vesico-uterinae).Ниже области внутреннего отверстия они разделены между собой рыхлой клетчаткой.

Сзади: шейка матки покрыта брюшиной и формирует переднюю стенку Дугласова пространства, содержащего в верхней части петли кишечника.

Сбоку: двойные листки брюшины образуют широкие маточные связки, между которыми располагаются восходящие ветви маточных артерий. Отступя 1, 5 см от уровня внутреннего зева маточные артерии пересекаются с мочеточниками. (с обеих сторон). Маточная артерия пересекает мочеточник впереди и сверху, после чего мочеточник подходит к наружной стенке влагалища и затем к дну мочевого пузыря.