Из разросшихся ворсин ветвистого хориона и базальной части децидуальной оболочки формируется

а. амнион

б. пуповина

в. плацента

г. плод

2.Площадь поверхности всех ворсин плаценты при доношенной беременности равна примерно

а. 10 кв. см

б. 20 кв. см

в. 1 кв. м

г. 10 кв. м.

Верхняя границы физиологической кровопотери в родах при массе тела 85 кг

а. 0,3% от массы тела

б. 0,6% от массы тела

в. 1% от массы тела

г. 5% от массы тела

4.Д ля профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода предложено введение

а. синтоцинона

б. сигетина

в. синтомицина

г. спленина.

Рlacenta previa переводится как

А. Отслойка плаценты

б. приращение плаценты

в. вращение плаценты

г. предлежание плаценты

Наружное кровотечение при отсутствии болей характерно для

а. отслойки плаценты

б. предлежания плаценты

в. начавшегося выкидыша

г. угрожающего выкидыша.

Наиболее вероятно предлежание плаценты

а. при первой беременности

б. после нескольких абортов

в. при второй беременности после нормальных первых родов.

г. вследствие сохраняющей терапии.

При кровотечении в связи с предлежанием плаценты влагалищное исследование нужно проводить

а. в женской консультации

б. в приемном покое

в. в предродовой палате

г. в развернутой операционной.

Матка Кювелера» возникает

а. после каждых родов

б. вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

в. при слабости родовой деятельности

г. при дискоординации родовой деятельности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты менее всего вероятна

а. при позднем гестозе

б. при многоводии

в. при бурной родовой деятельности

г. при слабой родовой деятельности.

При возникновении «матки Кювелера» показано

а. кесарево сечение

б. экстирпация матки

в. выскабливание полости матки

г. консервативное наблюдение.

Разрыв оболочек по краю свидетельствует о

а. нормальном прикреплении плаценты

б. низком расположении плаценты

в. отслойке плаценты

г. преждевременных родах.

Локальная болезненность матки в 35 недель беременности, отсутствие сердцебиения плода и слабость у женщины

а. характерны для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

б. являются показанием к началу родостимуляции

в. показание к назначению окситоцина

г. являются показанием к плодоразрушающей операции.

Естественное родоразрешение через родовые пути невозможно при

а. преждевременных родах

б. срочных родах

в. 1 степени сужения таза

г. полном предлежании плаценты

Гибель плода в родах называется

а. антенатальной

б. перинатальной

в. постнатальной

г. интранатальной.

В норме плацента, как правило, располагается

а. в нижнем маточном сегменте

б. в теле матки.

в. в перешейке.

г. не имеет принципиального значения

В норме плацента отделяется.

а. в 1 периоде родов.

б. во 2 периоде родов.

в. в 3 периоде родов.

г. в конце беременности.

18. При кровотечении связанном с предлежанием плаценты влагалищное исследование:

а. проводится всем без исключения роженицам.

б. только при доношенной беременности.

в. не проводится вообще.

г. в случае необходимости при развёрнутой операционной.

Причиной преждевременной отслойки плаценты, как правило, является

а. механическая травма.

б. несвоевременное излитие вод.

в. слабая родовая деятельность.

г. поздний гестоз.

Причиной предлежания плаценты, как правило, является

а. 1 роды в 30 лет.

б. преждевременные роды.

в. отягощенный акушерский анамнез.

г. многоплодная беременность.

 

 

Ответы на тесты:

В, 2 Г, 3 А, 4 Б, 5 Г, 6 Б, 7 Б, 8 Г, 9 Б, 10 Г, 11А, 12 Б, 13А, 14 Г, 15 Г,

Б, 17 В, 18 Г, 1 9 Г, 20 В

Оценка результатов тестового задания:

10% неправильных ответов (2 и менее) оценка «отлично».

20% ошибок (4 и менее неправильных ответов) - оценка «хорошо».

Менее 30% ошибок (5) – оценка удовлетворительно.

30% и более ошибок (6 и более) - оценка неудовлетворительно.

Профессионально ориентированные задачи.

Задача № 1.

Повторнобеременная, первородящая, с благоприятным общим и отягощенным акушерским анамнезом поступила в приёмное отделение с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей. Выделения появились примерно за 1 час до поступления, со слов беременной кровопотеря около 150 мл без видимых причин.

В анамнезе: 1 медицинский аборт, и самопроизвольный выкидыш, в сроке беременности 12 недель, с выскабливанием полости матки. Во время настоящей беременности в женской консультации наблюдалась нерегулярно, От УЗИ отказалась, опасаясь неблагоприятных последствий для плода. Последнее посещение врача 8 недель назад, для получения декретного отпуска.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному Кожные покровы обычной окраски, Пульс 84 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст., 115/70 мм. рт. ст. Живот правильной овоидной формы, при пальпации безболезненный.

Матка не в тонусе, пальпация её безболезненная. ВДМ – 36 см. ОЖ – 94 см. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода слегка приглушено, ритмичное, 144 уд/ минуту, слева выше пупка. Выделения из половых путей ярко кровянистые, умеренные.

Задания:

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Тактика ведения беременности и родов при данной патологии.

3. Тактика акушерки при данной патологии.

4. Недостатки персонала женской консультации при наблюдении за беременной.

Задача № 2

Повторнородящая 35 лет с отягощенным акушерским анамнезом находится в родильном отделении в течение 3 часов, с диагнозом: «Первый период срочных родов. Латентная фаза. Поздний гестоз, легкая степень, классический вариант, длительное течение. Отягощенный акушерский анамнез».

В анамнезе: 2 срочных родов. 1 м/аборт. С 33 недель беременности отёки и повышение АД до 140/90 мм pт. ст., протеинурия. Лечилась в отделении патологии беременности. 15 минут назад появились незначительные темно-кровянистые выделения из половых путей и боли внизу живота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пуль 88 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст.

Акушерский осмотр: матка овоидной формы, в промежутках между схватками сохраняет гипертонус, при пальпации отмечается локальная болезненность по передней стенке. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в м/таз, сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. Воды целы. Выделения из половых путей темно-кровянистые, скудные. Произведено УЗИ - имеется ретроплацентарная гематома, занимающая около 15% площади плаценты.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Тактика ведения родов.

Задача № 3.

Первобеременная 19 лет с благоприятным общим и отягощенным гинекологическим анамнезом поступила в отделение патологии беременности из женской консультации после проведения планового УЗИ.

В гинекологическом анамнезе 3 года назад перенесла острый специфический эндометрит. Менструальная функция - без патологии. При проведении УЗИ обнаружено: в полости матки 1 живой плод, соответствующий 17 неделям беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, в области нижнего сегмента, доходящая до внутреннего зева, не перекрывая его.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 76 уд/минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80, 115/70 мм. рт. ст.

Матка на 2 поперечных пальца ниже пупка. Пальпация её безболезненная. Положение плода не определяется. Сердцебиение плода, с помощью акушерского стетоскопа не выслушивается. Воды целы. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Действия акушерки.

3. Тактика ведения беременности в зависимости от акушерской ситуации

4. Оцените отсутствие сердцебиение плода.

Задача № 4.

Беременная В. 28 лет, обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение часа. Срок беременности 34 недели. Беременность 3-я: 1-я беременность закончилась нормальными родами 4 года назад. 2-я беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в 1 половине. Неделю назад были мажущие кровянистые выделения после физической нагрузки. Соматически здорова Менструальная функция без особенностей. Брак 1. Из гинекологических заболеваний беременная отмечает эндометрит после мед аборта.

Объективно: рост- 165 см. вес 75 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД= 110/70 мм рт. ст., 110/75 мм. рт. ст., Пульс 80 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отёков нет. ОЖ=90 см. ВДМ= 36 см. Тонус матки обычный. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода, ясное, ритмичное 140 ударов в 1 минуту, ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.

Задание:

1. Выявить проблемы женщины.

2. Оценить состояние пациентки.

3. Определить диагноз и обосновать его.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Задача № 5.

В роддом 10 сентября доставлена беременная Р. 32 лет с жалобами на резкие локальные боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота.

В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь первой степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Три беременности закончились искусственными абортами, последняя беременность - с повторным выскабливанием полости матки.

Настоящая беременность протекала в I половина с периодическим повышением АД. Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка.

При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 130/90, 140/90 I им рт. ст. Моча при кипячении прозрачная. ОЖ - 96 см, ВДМ - 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, Своды влагалища без особенностей. Мыс не достижим.

Задания:

1.Выделить проблемы.

2.Оценить состояние беременной.

3.Поставить диагноз и обосновать его.

4.Тактика акушерки в данной ситуации.

Задача № 6.

В Родильное отделение ЦРБ 5 мая доставлена беременная Б. 28 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, без родовой деятельности. Менструация с 13 лет, по 4-5 дней, без болей.В течение последнего года (после аборта), стали обильными, болезненными. Последняя менструация 10 августа. Брак 1-й, данная беременность четвертая, последняя беременность закончилась 6 месяцев назад срочными родами без осложнений, 1-я и 2-я беременности – медицинскими абортами, последний 1,5 года назад, с повторным выскабливанием полос матки.

Настоящая беременность протекала без осложнений, 1-е шевеление плода- 14 декабря. 5 мая в 6 часов внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила около 100 мл, по поводу чего беременная была доставлена в роддом.

При поступлении кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70, 110/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка при пальпации приходит в тонус, безболезненная, ОЖ -94 см, ВДМ - 36 см. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит головка, высоко, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 удара в минуту, слева ниже пупка, ритмичное, несколько приглушено. Выслушиванию сердцебиения плода мешает интенсивный шум маточных сосудов в нижнем отделении матки, больше слева. В момент осмотра кровянистых выделений нет

При осмотре в зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка сформирована, цианотична, чистая, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.

Задания:

1. Оценить состояние беременной.

2. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

Ответ на задачу № 1:

1.Беременность 38 недель. Подозрение на предлежание плаценты. Кровотечение Диагноз поставлен на основании:

- наличия симптома кровотечения, без видимых причин,

- отсутствия гипертонуса матки и её безболезненность при пальпации,

- отсутствия ярко выраженных симптомов гипоксии плода,

- высокого расположения предлежащей части, в данном случае головки,

- выслушивания сердечных тонов плода выше пупка, при головном предлежании.

Причина возникновения данной патологии, скорее всего в отягощенном акушерском анамнезе.

2.Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты зависит от основного симптома – кровотечения. В данном случае, в связи с кровотечением из родовых путей показано кесарево сечение в неотложном порядке.

3. Тактика акушерки при данной патологии:

­ через посредника вызвать: врача акушера-гинеколога, анестезиолога, лаборанта;

­ оценить состояние матери и плода;

­ дать беременной контрольную подкладную пеленку;

­ сообщить в операционный блок о поступившей беременной.

4.Отсутствие УЗИ – персонал женской консультации не убедил беременную о необходимости и безопасности данного метода исследования, как для матери, так и для плода. Беременная в течение 8 недель не наблюдалась в женской консультации, следовательно, не проведён патронаж или проведён не качественно.

Ответ на задачу № 2.

1.Диагноз: Беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Поздний гестоз средней степени, классический вариант, длительное течение. Гипоксия плода 1 степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Обоснование: беременность 38 недель - из условий задачи. Гипоксия плода: приглушенное сердцебиение и тахикардия. Преждевременная отслойка плаценты: данные УЗИ, темно-кровянистые выделение из половых путей, болезненность и гипертонус матки. Все это на фоне длительно текущего гестоза.

2. Тактика: экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Строгий постельный режим, контрольная пеленка, обследование.

Ответ на задачу № 3.

1Диагноз. Беременность 17 недель. Частичное предлежание плаценты. Диагноз поставлен на основании данных изложенных в «Истории родов» и данных УЗИ:в полости матки живой плод, соответствующий 17 недельному сроку беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, в нижнем сегменте и доходит до внутреннего зева, не перекрывая его.

2.Тактика. Пригласить врача акушера-гинеколога, контроль выделений из половых путей.

3.При предлежании плаценты тактика ведения беременности зависит от основного симптома – кровотечения. В данном случае, учитывая отсутствие кровянистых выделений, рекомендовано пролонгирование беременности и контроль характера выделений. Вследствие того, что плацента имеет способность к миграции, проводить УЗИ контроль. При отсутствии кровянистых выделений в течение 10 дней и положительной динамики в миграции плаценты, беременная может быть выписана домой. При отсутствии миграции плаценты, что является плохим прогностическим признаком, беременная должна находиться в отделении патологии, вплоть до родоразрешения.

4.При сроке беременности 17 недель выслушивание сердечных тонов весьма затруднено.

 

Ответ к задаче № 4.

1.Кровянистые выделения из половых путей беременной.

2.Состояние пациентки удовлетворительное,

3. Диагноз. Беременность 34 недели. Подозрение на предлежание плаценты. Об этом свидетельствует:

- отягощенный акушерский анамнез,

- наличие периодических кровянистых выделений из половых путей при отсутствии болевого синдрома,

- высокое расположение предлежащей части.

4.Акушерке необходимо поставить в известность врача акушера ЦРБ и беременную транспортировать в родильный дом ЦРБ лежа на каталке в сопровождении медицинского работника (лучше вызвать врача на себя).

 

Ответ на задачу № 5.

1. Действительные проблемы:

- резкие локальные боли в животе, внезапно возникшие;

- кровянистые выделения из половых путей;

- чувство страха;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск внутриутробной гибели плода;

- риск развития геморрагического и болевого шока;

- риск возникновения матки Кювелера;

- риск развития эмболии околоплодными водами и ДВСК-синдрома.

2.Состояние беременной средней тяжести.

3. Диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I и 11А степени. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, на 10 сентября срок беременности по последней менструации, окружности живота - 96 см, ВДМ - 38 см соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей плода из-за повышенного тонуса матки, нарушение сердцебиение плода -тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов свидетельствует о преждевременной отслойке плаценты и начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

4.Учитывая состояние беременной, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера, операционную бригаду, неонатолога;

- до прибытия врача успокоить беременную; обеспечить постельный режим

- подготовить вену и начать инфузионную терапию;

- готовить к операции.

 

Ответ на задачу № 6.

1. Действительные проблемы:

- появление кровянистых выделений из половых путей;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск усиления кровотечения из половых путей;

- риск развития геморрагического шока;

- риск развития гипоксии плода.

2Состояние женщины удовлетворительное.

3. Диагноз: беременность 37-38 недель. Подозрение на предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по последней менструации - 38 недель, по 1-му шевелению плода - 37 недель соответствует ОЖ и ВДМ. Появление кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности на фоне полного здоровья отсутствие болей в животе, высокое стояние предлежащей части плода, выслушивание

шума маточных сосудов в нижних отделах матки, аборты с повторным выскабливанием позволяют предположить наличие предлежания плаценты. При осмотре половых органов с помощью зеркал исключены другие источники кровотечения.

3.Учитывая подозрение на предлежание плаценты, имеющуюся кровопотерю около 100 мл, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера;

- до прихода врача успокоить беременную;

- создать строгий постельный режим;

- положить контрольную подкладную;

- установить контакт с веной и начать инфузионную терапию;

- перевести женщину в операционную, где может быть решен вопрос об операции кесарева сечения;

- вести наблюдение за состоянием беременной.