Ведение родов в III периоде.

В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимо и, или пограничной (до 0,5% массы женщины, 400 - 500 мл) и патологической (свыше 400 - 500 мл). Кровопотеря начиная с 1% от массы тела (1000 мл и более) считается массивной.

Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологического объема.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода. При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев за 5 -15 мин). Для определения отделения плаценты от стенок матки нужно руководствоваться следующими признаками:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки: после рождения плода дно сократившейся матки находится ближе к пупку, матка округлой формы; после отделения плаценты дно матки поднимается кверху, достигая края реберной дуги (чаще правой), форма матки продолговатая; после рождения последа матка вновь приобретает округлую форму, дно ее находится на середине расстояния между лоном и пупком.

2. Признак Кюстнера - Чукалова: при надавливании рукой над лоном при неотделившейся плаценте пуповина втягивается внутрь, при отделившейся --остается на месте.

3. Признак Альфельда: если плацента отделилась, наружный отрезок пуповины удлиняется, что определяется по зажиму (марлевой тесемке), наложенному сразу после рождения плода.

4. Признак Микулич, Родецкого и Кальмана: ощущение женщиной позыва потужиться в связи с давлением на прямую кишку опустившейся плаценты.

5. Признак Довженко: при глубоком дыхании заметно втягивание внутрь и выхождение наружного отрезка пуповины при неотделившейся плаценте и отсутствие движений пуповины при отделившейся.

После отделения плаценты в течение 1 - 2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В этот момент плацента удерживается руками для полного выделения оболочек. Родившийся послед осматривается: определяется целостность плаценты и оболочек, поочередно материнской (дольки) и плодовой (отхождение пуповины и целостность сосудов) ее сторон, наличие по краям плаценты оборванных сосудов, свидетельствующих о том, что добавочные дольки могли остаться в матке. Обнаружение дефектов в плаценте или даже подозрение на это указывает на возможность оставления кусочков плаценты в матке, что потребует принятия срочных мер (ручное или инструментальное обследование полости матки), поскольку приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и маточным кровотечениям.

В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т. е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях при подтверждении с помощью изложенных признаков факта отделения плаценты применяются методы, способствующие рождению последа.

1.Способ Абуладзе, при котором после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме отделившаяся плацента рождается.

2.Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

3.При приеме Гентера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) производится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.

При высоком риске маточных кровотечений применяются методы их профилактики. После рождения последа и его обследования кладут холод (пузырь со льдом) на низ живота, производят осмотр родовых путей в зеркалах и ушивание разрывов мягких тканей.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2 - 3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени родильница переводится в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

 

Задача.

1. Диагноз.

Кровотечение в последовом периоде в результате травмы мягких тканей родовых путей.

2. Причина и источник.

Причиной является травма мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности) с повреждением артерий, их кровоснабжающих.

Выяснить источник кровотечения возможно при осмотре родовых путей при помощи зеркал. Это не представляет затруднений за исключением повреждения глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.

2. Остановка кровотечения.

Кровотечение останавливается путем немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. Швы могут быть наложены только после выделения последа.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 24

1. Влияние неблагоприятных факторов на плод. Эмбрио- и фетопатии.

К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие:

гипоксия; перегревание; переохлаждение; ионизирующие излучения; органические и неорганические тератогены; инфекционные факторы; лекарственные вещества.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих токсических продуктов, попавших в организм матери.

Факторы окружающей среды, оказывающие повреждающее действие на эмбрион, называются эмбриотоксическими.

Основные клеточные механизмы тератогенеза - изменения размножения (гипоплазия, аплазия органа), миграции (гетеротопии) и дифференцировки клеток (агенезии органов или систем). К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, нарушение процессии склеивания клеток, что соответственно приводит к таким Порокам, КЛК атрезии естественных отверстий, свищи и дефекты в тканях.

Важную роль в определении причин развития ВПР сыграли патогенетические учения о критических и о тератогенных терминационых периодах.

Критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодам в наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития.

Фолиевая кислота защищает оплодотворенную яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее применение рекомендуется у всех беременных группы риска пороков развития.

-Хроническое воздействие микроволновым облучением (т.е. радиолокационными волнами) связывают с увеличением частоты развития синдрома Дауна.

-Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период.

- Инфекции (вирусные и бактериальные)

Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, — он вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту. Цитомегаловирусная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к микроцефалии и СЗРП. Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца. Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после рождения вирусной (герпетической) пневмонией. Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС; вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей частоты пороков развития в популяции.

Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы, поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет. Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегли.. При заболевании беременной гепатитом вводят человеческий противогепатитный иммуноглобулин; контакте больным гепатитом не является показанием для вакцинации. При контакте беременной с больным оспой применяется противооспенный гамма-глобулин. В очагах полно миелита можно проводить вакцинацию беременных женщин той же вакциной, которая применяется у детей. В целом рекомендуются только вакцины, содержащие убитые вирусы.

-Неорганические тератогены

Основным неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.

-Другие вредные факторы окружающей среды

Недостаточность питания (группы риска - лица с низким социально-экономическим уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты): Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая вода. Физические агенты, используемые в медицине, и др.

-Алкоголь и курение

Алкоголь при беременности в умеренных количествах (менее 30 мл этилового спирта в день) не оказывает вредного влияния на плод. При употреблении беременными этилового спирта в количестве 30-60 мл в день приблизительно у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий.

Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки. По мере увеличения срока беременности у курящих женщин происходит снижение перфузии плаценты, что приводит к гистологическим измонениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает частота отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов.

-Антимикробные средства

Пенициллины, цефалоспорины, макролиды неопасны для плода. Аминогликозиды (гента-, мономицин) лучше исключить, они оказывают отонефротоксическое действие.

Стрептомицин назначают при туберкулезе у беременных в том случае, если риск его негативного влияния меньше, чем от основного заболевания.

Тетрациклины противопоказаны абсолютно - приводят к нарушению развития костей, зубов.

Сульфаниламиды не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга).

Производные налидиксовой кислоты вызывают гидроцефалию.

Левомицетин, примененный перед родами, вызывает развитие «серного синдрома» плода, но в течение беременности менее опасен для плода.

Метронидазол (флагил, трихопол) - возможно его применение со 2 триместра, в I триместре препарат лучше не назначать.

Эмбриопатии и фетопатии

В периоде развития плода выделяют так называемые критические периоды, в течение которых плод особенно чувствителен к воздействию различных вредных факторов. Основными критическими периодами для эмбриона и плода человека являются конец предимплантационного периода и период имплантации (1-я неделя после зачатия), период плацентации - (начало образования плаценты – 9-12-я неделя после зачатия), период образования зачатков органов. Результаты повреждения, возникающие в первые 12 недель беременности и наблюдаемые у ребенка при рождении, обозначают как эмбриопатию. Формирование вида порока развития зависит преимущественно от времени, в течение которого вредный агент начал действовать на плод, и от длительности этого воздействия.

Наиболее часто эмбриопатии проявляются врожденными пороками, которые выражаются в грубых отклонениях развития эмбриона, ведущих к гибели зародыша и самопроизвольному аборту, или менее тяжелых нарушениях формообразования — порокам развития (тератогенный эффект). Доказано тератогенное действие вирусов краснухи, сывороточного гепатита, кори, эпидемического паротита и др., а также некоторых лекарственных средств, ионизирующего излучения. Эмбриотоксическое действие (особенно на развивающийся мозг) выявлено у алкоголя и его метаболитов и наркотиков.

В фетальный период развития плода (от 12-й недели до рождения) продолжается развитие и формирование органов плода и завершается в основном их тканевая дифференцировка. Характер и скорость этих процессов определяются и регулируются функциональной системой мать - плацента - плод. Поражения плода в фетальном периоде называют фетопатиями. Так как в начале фетального периода продолжается формирование органов и систем плода, то воздействие вредных факторов в этот период может вызвать порок развития в тех органах, где органогенез еще не закончился. Поэтому фетопатии принято разделять на ранние (продолжающиеся до 28-й недели беременности) и поздние (при действии вредного фактора с 28-й недели беременности до рождения ребенка). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20—24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на возможные воздействия. Нередко фетопатии сочетаются с эмбриопатиями. Эмбриофетопатия нередко встречается при хроническом алкоголизме у женщин, если они продолжают употреблять алкоголь или его суррогаты во время беременности.

 

2. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. Этиология, клиника, интенсивная терапия.

 

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей детского места.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них