Перинатальные повреждения головного мозга

I. Экстракраниальные кровоизлияния

· Субапоневротичекое

· Кефалогематома (2,5%)

II Интракраниальные (внутричерепные) кровоизлияния

· Эпидуральное

· Субдуральное

· Субарахноидальное

· Внутрижелудочковое

· Внутримозжечковое

Смешанные

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний:

• родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой;

• Субапоневротическое кровоизлияние;

• кефалогематома.

СУБАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Кровоизлияние ниже апоневротического покрытия скальпа и соединения лобного и затылочного компонентов затылочно-лобной мышцы. Кровь может распространяться ниже апоневроза и проникать в анатомические подкожные пространства шеи. Кровоизлияние обусловлено комбинацией внешнего сдавления и тянущих сил при оказании акушерских инструментальных пособий.

Представляет собой твердое, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения и переходящее в подкожные ткани задней поверхности. При субапоневротическом кровоизлиянии могут наблюдаться признаки острой кровопотери и нарастающей гипербилирубинемии. По окончании острой стадии повреждение самопроизвольно разрешается в течение 2-3 нед.

КЕФАЛОГЕМАТОМА

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа у новорожденных. Чаще всего отмечается в области теменной кости с одной стороны, значительно реже двусторонней. При ягодичном предлежании кефалогематома возникнуть в области затылочной кости.

Кефалогематома может увеличиваться, достигая размеров небольшого яблока (до 150-200 мл крови) и она никогда не переходит за границы швов на другие кости.

Наличие кефалогематомы при обычном ее течении заметно не сказывается на общем состоянии: гематома подвергается спонтанному рассасыванию в течение 6-8 нед. В это время она определяется при пальпации как неравномерное уплотнение, уменьшающееся в размерах. Возможно нагноение гематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, которая имеет тестоватую консистенцию, распространяется за границы швов на другие кости и не флюктуирует, исчезая обычно в первые 2-3 дня.

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК).

Этиология:

· родовой травматизм;

· перинатальная гипоксия и вызванные ею тяжелые гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метаболические нарушения (патологический ацидоз, чрезмерная активация перекисного окисления липидов);

· перинатальные особенности коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (в частности, дефицит вит.К-зависимых факторов коагуляционного гемостаза):

· малый гестационный возраст ребенка;

Предрасполагающие факторы: несоответствие размеров головы плода и родовых путей, быстрые или стремительные роды, неправильное наложение акушерских полостных щипцов, вакуум-экстракцич плода, родоразрешение путем кесарево сечения, хроническая внутриутробная гипоксия

Патогенез. Субдуральные (СДК), эпидуральные (ЭДК) и кровоизлияния в мозжечок являются следствием травматического повреждения в родах (возникает чрезмерное сдавление черепа в вертикальной и лобно-затылочной плоскостям с разрывом поверхностных вен больших полушарий или венозных синусов задней черепной ямки

Субдуральные кровоизлияния (СДК) - возникают при деформации черепа со смещением его.и.асгин. Источником кровоизлияний служа7 вены синусов ь: сосуды мозжечкорого намете!. СДК наблюдаются при газовом предлужании и часго сочетаются с субаракнои-дальными кровоизлиинилми. Симпюмы гематом появляется через 4-14 дней послв травмы и позже

Эпидуральные кровоизлияния (ЭДК) - возникают между внутренней поверхностью кистей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов. Эти гематомы образуются при трещинах и переломах костей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространства.

Клиника: после непродолжительного "светлого" промежутка (от 3 до 6 часов) развив;. синдром сдавления мозга, который проявляется резким беспокоствомчерез 6-12 часов после травмы, прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развитии комы. Типичными симптомами являются расширение зрачка на пораженной стороне, клонико-тонические судороги, гемипарез на противоположной локализации гематомы стороне, асфиксия, брадикардия.

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) возникают в реэультате нарушений целостности менингеальных сосудов. Наиболее частая их локализация - теменно-височная область полушарий большого мозга и мозжечка.

Клинические проявления САК: либо сразу после рождения, либо через несколько дней появляются признаки общею возбуждония -беспокойство, "мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко раскрытыми глазами, лицо настороженное или тревожное, повышены двигательная активность из-за гиперестезии, мышечный тонус и врожденные рефлексы. Гипертензивно-гидро-цефальный синдром проявляется запрокидыванием головы, судорожной готовностью или судорогами, косоглазием, симптомом Грефе, сглаженностью выбуханием родничков, расхождением черепных швов, ригидностью мышц затылка и др.

Периинтравентрикулярные кровоизляния (ПИВК) - бывают одно- и двусторонними. У 60-70% больных они являются "клинически немыми" и диагностируются при помощи компьютерной томографии и УЗИ. При массивных кровоизлияниях отмечают снижение гематокрита, анемию, выбухание большого родничка, изменения в двигательной активности, падение мышечного тонуса, исчезновение сосательного и глотательного рефлексов, глазную симптоматику (нистагм, отсутствие реакции на свет и др.), снижение АД.

Течение. Выделяют такие периоды течения родовой травмы головного мозга: острый -7-10 дней, иногда до 1 мес.; подострый (ранний восстановительный до 3-4-6 мес и поздний - от 4 мес до 2 лет). В течении острого периода у доношенных выделяют фазы возбуждения и угнетения ЦНС. Проявления ВЧК постепенно ликвидируются. Прогноз зависит от тяжести процесса, гестационного возраста ребенка и сопутствующих заболеваний. Выживаемость составляет 50-70%, у остальных сохраняются различные неврологические расстройства (ге-мисиндром, гидроцефалия, кисты и др.).

II. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

Повреждения головного мозга, обусловленные перинатальной гипоксией, которые приводят к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности.

Патогенез:

снижению мозгового кровотока, основными причинами которого считаются потеря способности к ауторегуляции его, артериальная системная гипотония, сниженный сердечный выброс из-за гипоксического повреждения миокарда, нарушения венозного оттока из мозга и повышенное сосудистое сопротивление в самом мозге;

III Перинатальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения

Этиология: форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа, что бывает при тяге за голову при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании) и чрезмерной ротации (при лицевом предлежании). В момент рождения таких детей нередко использовали наложение щипцов, ручные пособия.

Патогенез:

1. Повреждение позвоночника

2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки

3. Ишемия в области позвоночных артерий из-за стеноза, спазма или окклюзии их

4. Повреждения межпозвоночных дисков

5. Повреждения шейных корешков и плечевого сплетения

Клиника

При травме шейного отдела позвоночника отмечаются болевой синдром при перемене положения ребенка, резкий плач; возможны - фиксированная кривошея, укороченная или удлиненная шея, кровоподтеки, отсутствие пота, сухая кожа над местом поражения.

При повреждении верхнешейных сегментов возникают вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотония, гипо- или арефлексия, паралич движений, СДР; при перемене положения ребенка - усиление дыхательных расстройств вплоть до апноэ.

Характерными являются задержка мочеиспускания или недержание мочи, "поза лягушки", спастическая кривошея

Легкие формы пареза могут восстанавливаться без лечения, при тяжелых - возможно полное или частичное восстановление в течение 6-8 недель.

Разновидности «акушерских» параличей.

• Паралич Эрба («верхний» паралич) при травме С5-С6: отсутствуют движения в плечевом суставе, движения в локтевом суставе и кисти сохранены.

• Паралич Клюмпке («нижний» паралич) при травме С7-Тh1: движения в плечевом суставе сохранены, движения в локтевом суставе и кисти отсутствуют.

• Тотальный паралич при травме всего сплетения: отсутствуют движения в плечевом, локтевом суставах и кисти.

Профилактика

1. Соблюдение принципов антенатальной охраны плода, совершенствование акушерской тактики.

2. Женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка не извлекает плод, а лишь поддерживает его от провисания во время рождения.

ЗАДАЧА

Повторнобеременная поступила с регулярной родовой деятельностью, схватки через 5-7 минут по 15-20 секунд, слабой силы. Воды отошли 4 часа тому назад дома. Первая беременность закончилась рождением плода массой 3200, который через сутки умер от черепно-мозговой травмы, роды длились 36 часов.

Объективно: роженица среднего роста, правильного телосложения. Окружность живота 110 см, высота дна матки 40 см, живот отвислый. Положение плода продольное предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные ритмичные 138 уд./мин. Размеры таза: 26-26-29-17 см. Ромб Михаэлиса 8х7 см, индекс Соловьёва 16 см.

Диагноз: срочные роды II. Начало первого периода родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Крупный плод. Плоскорахитический таз II степени. Отягощённый акушерский анамнез. План ведения родов: учитывая сужение таза II степени, наличие крупного плода, отягощённого акушерского анамнеза показано роды закончить операцией кесарево сечение.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 27

ВОПРС 1

Срок внутриутробного развития плода закреплен генетически и полностью завершается к 38-40 неделе гестации.

Физиологические роды наступают через 40 недель (280 дней) беременности. Считая от первого дня последней менструации. Роды, наступившие в сроке 28 – 37 недель считаются преждевременными, в 38-40 недель – срочными и более 41 недели – запоздалыми.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс)

Таким образом, залогом физиологического течения родового акта является полная готовность организма беременной, всех составляющих его блоков – гормонального, миометрального и ЦНС.