Ведение родов при узком тазе

В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов. Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода.

При I и II степени сужения таза роды возможны. При I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза. При нормальных размерах таза крупным плодом следует считать плод массой 4 кг, при сужении таза крупным плодом следует считать плод массой 3700 г.

При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.

При III и IV степени сужения таза роды через естественные родовые пути невозможны.

Женщины, имеющие в анамнезе переломы костей таза, должны рожать только путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Симптом Вастена определяется пальпаторно. Определение соотношения головки и входа в малый таз. В норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне.

Симптом Цантгемейстера - определение наружной конъюгаты с помощью тазомера, затем одна пуговка переставляется на головку, если головка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ

Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно выявляется клиническое несоответствие между тазом и головкой плода.

Основными осложнениями периода изгнания следует считать:

• слабость родовой деятельности (вторичная);

• разрыв матки в нижнем сегменте при его перерастяжении на фоне несоответствия головки плода и таза при сильной родовой деятельности;

• при длительном стоянии головки в одной плоскости таза возможно ущемление мягких тканей с последующим образованием мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• травмы сочленений и нервов таза.

• при длительных родах на головке ребенка возникает большая родовая опухоль, может появиться и кефалогематома.

Во II периоде родов должна быть проведена функциональная оценка таза.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 14

Физиология менструального цикла женщины.

Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной систе­мы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация.

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или дето­родного, периода жизни женщины со способностью к воспроиз­водству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки — овуля­ция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последователь­но происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).

Биологическое значение изменений, которые происходят на про­тяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яй­цеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровя­нистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обес­печение созревания яйцеклетки.

Менструации — это повторяющиеся с определенными интерва­лами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лак­тации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1—1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавли­вается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

 

Внешние параметры нормального менструального цикла:

• длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя про­должительность цикла составляет 28 дней);

• продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;

• величина кровопотери в менструальные дни 40—60 мл (в сред­нем 50 мл).

Разрывы стенок влагалища и шейки матки в родах. Диагностика, лечение, профилактика.

Разрыв влагалища

Разрывы бывают насильственными и самопроизвольными и возникают при недостаточной растяжимости стенок влагалища, при инфантилизме, разгибательных предлежаниях, крупной головке, быстрых родах. Чаще разрывы бывают в нижней трети влагалища и являются продолжением разрыва промежности, а иногда и шейки матки.

Диагностируется разрыв влагалища при осмотре в зеркалах. Лечение заключается в ушивании кетгутовыми швами.

Влагалище в средней трети хорошо рас­тяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может перехо­дить на свод влагалища и сочетаться с разры­вом шейки матки. В нижней трети очень час­то разрывы влагалища сочетаются с разры­вом промежности.

При повреждении стенки влагалища воз­никает кровотечение, что легко диагностиру­ется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней поврежда­ется сосуд, что приводит к накоплению кро­ви, не имеющей выхода наружу, и образова­нию гематомы.

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов­реждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, произво­дится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмен­та. Для этого также производится внутривен­ный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исклю­чить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испы­тывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличиваю­щаяся гематома может нагноиться.

Разрыв шейки матки 3 стадии:

1- не более 2х см.

2- >2 см, но не достигающая свода,

3 - доходят до свода вагины и переходят его.

Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож нения: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать.

Разрыв Шейки Матки

У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %.

Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов.

Классификация:

1. односторонние

двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12)

множественные

2. По форме: линейный

размозженный

некроз части ШМ

отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же)

при дистоции ШМ

Клиника.

Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть).

Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать, если нет: послеродовая язва, параметрит, деформация ШМ, эрозированный

эктропион (выворот ШМ), далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.

Лечение.

Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается.

По степени тяжести:

1. до 2 см

2. более 2 см не доходя до свода

3. доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия).

Ведение послеродового периода: режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах.

Профилактика.

Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).

Разрыв матки

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).

2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).

3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).