Эстрогенов, прогестерона и андрогенов в коре надпочечников.

NЩитовидная железа во время беременности увеличивается за счет гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида.

NВ околощитовидных железах отмечается тенденция к гипофункции. Возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.).

nИзменения при осмотре:средняя прибавка массы тела составляет 10-12 кг (в день 50г) Беременная женщина прибавляет в зависимости от типа телосложения, роста, возраста, исходного веса:нормостенического – 16-17%, гипостенической – 22-23%, гиперстенической – 12-13%

nОБМЕН ВЕЩЕСТВ: Повышается количество и активность ферментов (фосфатаз, гистаминазы, холинэстеразы).Белковый обмен: снижается содержание белков в сыворотке крови, в крови появляются специфические белки беременности.Углеводный обмен: происходит накопление гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте.

nЛипидный обмен: в крови повышается количество свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов. Минеральный и водный обмен: Усиливается усвоение фосфора, солей кальция, необходимых для развития нервной системы и скелета плода; Возрастает потребление железа, калия, натрия, кобальта и меди и др.Замедляется выделение из организма хлорида натрия, что приводит к задержке воды и физиологической гидратации тканей. увеличивается потребность в витаминах.

ССС: гиперволемия, увеличение сердечного выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления.

К 26-28 недели развивается физиологическая анемия беременности, так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина- 110 г/л. гематокрит до 32-34%.

норма АД - 130/80 мм рт. ст. Индивидуальный уровень АД определяется: уровнем и повышением МОС;повышением ОЦК;снижением общего периферического сопротивления сосудов;реологическими показателями.

Изменения ЧСС - физиологическая тахикардия- 80-95, ЦВД повышается в третьем триместре, при беременности 10-12 см (в норме 2-5 см вод. ст.).

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены), наблюдается обморок, АД снижается, появляется шум в ушах, головокружение, эти явления исчезают при перемене положения.

МОС (минутный объем сердца) увеличивается, достигает максимума к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин (норма 1-1,5 л/мин). К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особенно увеличивается во время схваток.

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за:нарастания общей массы тела;смещения сердца в горизонтальное положение;увеличение внутрибрюшного давления;более высокого стояния диафрагмы. Все это происходит в результате роста матки.

Изменения на ЭКГ: сдвиг эл оси влево, изменение сегмента ST и T, ротация сердца по часовой стрелке, Изменения на ЭХГ:увеличение массы миокарда,увеличение размеров отделов сердца.

nБелковый состав крови: снижается общий белок крови до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,84;

nСнижается содержание глюкозы и толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.

nСистема коагуляции. Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л, фибринолитичекая активность снижается, протромбиновый индекс повышается до 108% (в норме 70-80). Развивается состояние гиперкоагуляции

Дыхательная система: потребление кислорода возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.Компенсаторные реакции:учащение дыхания на 16%; увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%; увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин. (к концу беременности на 50%); увеличение альвеолярной вентиляции легких до 70%; увеличение ЖЕЛ в меньшей степени; Вследствие высокого стояния диафрагмы снижаются общая емкость легких -15-20%; увеличивается работа дыхательных мышц,содержание кислорода в артериальной крови снижается;снижается парциальное давление, что связано с гипервентиляцией –10 мм рт.ст.

Мочевыделительная система: Основные изменения функции почек при беременности следующие:увеличение почечного кровотока на 60-75%; увеличение клубочковой фильтрации на 50%; ускорение клиренса большинства веществ; снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови; большинства веществ; возможная глюкозурия. За счет влияния прогестерона происходит снижение тонуса мочеточников, лоханок; Увеличивается емкость мочевых путей;

Нарушение пассажа мочи, создают условия для инфицирования.

ЖКТ:Печень: изменяется нагрузка и основная функция. В два раза увеличение активности щелочной фосфатазы в крови; Снижается уровень альбумина и альбумин-глобулиновый коэффициент. Количество гликогена в печени уменьшается. Снижается дезинтоксикационная функция. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу.

Изменения в половых органах

Матка: Увеличивается в 10-12 раз, объем полости увеличивается в 500 раз.

•Специфической функцией миометрия являются сокращения, релаксация и напряжение.

•Слизистая оболочка матки превращ-ся превращаясь в децидуальную оболочку.

•артерии и вены матки удлиняются и расширяются, ход артерий становится извилистым.

•Нервные элементы матки гипертрофируются, лимфатические сосуды удлиняются и расширяются.

Шейка матки разрыхляется, становится мягкой, растяжимой.

Маточные трубы: утолщаются, положение труб становится отвесным

Яичники: увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности.

Связки матки: удлиняются и утолщаются, особенно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки.

Влагалище: кровоснабжение его резко возрастает, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов.

Наружные половые органы: разрыхляются, слизистая входа цианотичная.

Молочные железы: железистые дольки увеличиваются, в эпителии альвеол появляются мельчайшие частицы жира, кровоснабжение усиливается.

NПлод также вырабатывает своими надпочечниками предшественники эстрогенов и андрогенов, который в плаценте подвергается гидролизу в организме беременных образуется эстриол.

NХГЧ - позволяет поставить диагноз на малом сроке беременности.

NПЛ – позволяет судить о состоянии плаценты.

 

Гипоксия новорожденного. Оценка состояния по шкале Апгар. Интенсивная терапия.

В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов.

ШКАЛА АПГАР

	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердечных сокращений	отсутствует	<100	>100
Рефлекторная возбудимость	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий

ГИПОКСИЯ ПЛОДА

Под гипоксией плода подразумевается патологическое состояние, развившееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.

Частота 4-6% и зависит от течения беременности, оперативных вмешательств и тд.

С учетом общепринятой классификации гипоксических состоянии, причины гипоксии плода можно представить следующим образом:

Гипоксическая гипоксия - недостаточное содержание кислорода в артериальной крови.

1.Острая гипоксическая гипоксия возникает при:

А. ПОНРП Б. Разрыв матки.В. Гипертонусе матки. Г. Острой гипоксии у матери.

2. Хроническая гипоксическая гипоксия наблюдается при:

А. Морфологических изменениях в плаценте вследствие заболеваний матери.

Б. Изменениях маточно-плацентарного кровообращения при нарушении сократительной деятельности матки, несвоевременном излитие околоплодных вод.

В. Хроническая гипоксия у матери.

Циркуляторная или застойная - в артериальной крови имеется достаточное количество кислорода при нормальном его напряжении, но он не поступает к тканям в достаточном количестве.

1. Острая циркуляторная гипоксия возникает:

А. Вследствие чрезмерного сжатия головки, прижатия или натяжения пуповины.

2. Хроническая:А. При обвитии пуповины. Б. При пороках развития плода.

Гемическая гипоксия (анемическая)-напряжение кислорода в артериальной крови нормальное, но имеет место недостаток гемоглобина, или нарушено связывание кислорода с гемоглобином.

1.Острая гемическая гипоксия может возникнуть в результате кровопотери у плода.

2. Хроническая при гемолитической болезни.

По интенсивности различают: (легкая, средняя, тяжелая)

1. Функциональную гипоксию - гемодинамические изменениями (тахикардия, повыш АД и т. д.).

2. Метаболическую гипоксию - приводит к нарушению метаболизма (эти изменения обратимы).

3. Деструктивная гипоксия –и вызывает изменения в клетках (необратимая гипоксия).

Этиологические факторы кислородной недостаточности плода делят на 3 группы.

1. Снижение кислородной насыщенности крови матери в связи с экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистая патология, отравления, интоксикации и др.).

2. Нарушения маточно-плацентарного кровообращения (гестозы, перенашивание, ПОНРП, предлежание плаценты, выпадение пуповины, обвитие пуповины, разрыв сосудов при плевистом прикреплении пуповины).

3. Rh-конфликт, конфликт по системе АВО, врожденные пороки развития, внутриутробное инфицирование.

Основным патогенетическим моментом при гипоксии внутриутробного плода является гиперкапния, приводящая в свою очередь к метаболическому ацидозу, гиперкалиемии и адреналовой недостаточности. Причиной смерти плода являются остановка сердца и кровоизлияния в головной мозг.

Клинически различают следующие формы гипоксии плода:Острая Подострая Хроническая

Диагностика данной патологии производится на основании следующих клинических показателей:

ЧСС плода - В норме 120-160 уд в мин.

Шевеления плода- В норме частота шевелений 2-3 за 10 минут. При этом с 9.00 до 13.00 беременная должна насчитать не менее 10 шевелений.

Характер околоплодных вод - (окрашивание их в зеленый цвет меконием) говорит о далеко зашедшей гипоксии плода.

Амниоскопия, появлением мекония в околоплодных водах при головном предлежании плода, а также уменьшением количества околоплодных вод, связанным с резорбцией их в результате нарушения функции плаценты и гипоксии плода.

Биохимические методы определения эстриола, прегнандиола (в моче матери) плацентарного лактогена, активности плацентарных ферментов (в крови матери) позволяют выявить и плацентарную недостаточность, приводящую к гипоксии плода и отставанию его в развитии.

Показатели маточно-плацентарного кровотока -УЗИ, допплерометрии.

Оценка размеров матки и развития плода при наружном акушерском обследовании.