Слабость родовой деятельности. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методы родоразрешения.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldera-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов. Длительность родов превышает 12 часов и даже 18 часов (затяжные роды).

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час. Через 12 часов родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16 часов исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.

Причины первичной слабости родовых сил:

• раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

• недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

• инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

• перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Диагноз слабости родовой деятельности ставят после 2-3 часов наблюдения за роженицей (динамика характера родовой деятельности: сила, частота и продолжительность схваток, характер раскрытия маточного зева, гистерография).

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 часов после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%).

Виды стимуляции.

А. Окситоцин, гормон задней доли гипофиза. Основное фармакологическое свойство – способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. При необходимости назначения высоких доз окситоцина, целесообразно увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Для в/в введения окситоцин разводят 5 ЕД (1 мл) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2,5 ЕД (0,5 мл) в 250 мл раствора. Начинают с 6-8 капель в 1 минуту, затем увеличивают число капель на 5 каждые 10 минут, но не более 40 капель в 1 минуту.

Если в течение 2-3 час. родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

Б. Простагландины – биогенные физиологически активные вещества, местные гормоны, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры матки. (простенон - ПГЕ₂, энзапрост - ПГF_2α). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в час.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3-4 часа проводят профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитические средства и обезболивание, при длительном (более 12 часов) безводном промежутке – антибактериальные средства. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

• несоответствие размеров таза и головки плода;

• неправильные положения плода;

• операции на матке в анамнезе;

• острая хирургическая патология.

Со стороны плода:

• признаки дистресса плода.

• Осложнения родостимуляции.

• Дискоординация родовой деятельности.

• Гипоксия плода.

• Отслойка плаценты.

• Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

• Родовой травматизм матери и плода.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

• несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

• неправильное вставление головки плода;

• значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

• проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода или извлечение плода за тазовый конец.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 12