Преждевременная отслойка плаценты средней и тяжелой степени тяжести. Диагностика. Методы. Родоразрешение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих. Этиология

К предрасполагающим причинам относят:

1. Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. 2. Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте. 3. Чрезмерное растяжение матки.

К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:

1. Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр. 2. Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек.3. Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др. Патогенез

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название "матка Кувелера" (Couvelaire) Клиника

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:

1. Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов. 2. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. 3. Внутриутробная гипоксия или гибель плода. 4. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Диагностика

Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы ("матка Кувелера"), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки. При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию. В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 8

1. Методы пренатальной диагностики состояния плода. Назовите сроки обязательного (скринингового) УЗИ плодного яйца.

Пренатальная диагностика -область медицины, которая занимается дородовым выявлением различных патологических состояний плода, в том числе диагностикой врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных заболеваний (ВНЗ). Позволяет выявить внутриутробное поражение плода тяжелым заболеванием и предупредить его рождение путем прерывания беременности по медицинским показаниям.

Базовыми методами пренатальной диагностики хромосомных и генных аномалий плода являются:

· биохимический скрининг

· динамическая (начиная с 1 триместра) эхография

· инвазивная пренатальная диагностика, включающая проведение таких манипуляций, как биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез

Базовые методы пренатальной диагностики используют в несколько этапов:

Пренатальный скрининг - проводится в женских консультациях или частных медицинских центрах всем беременным. Включает в себя два основных исследования, направленных на поиск грубых аномалий развития и косвенных признаков (маркеров) патологии плода:

· ультразвуковое исследование (УЗИ плода)

· биохимический анализ крови - определение уровня специфических белков, сывороточных маркеров хромосомной патологии плода - АФП (альфа-фетопротеина) и ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) - во втором триместре беременности.

Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода.

Проводится

· повторное УЗИ плода, допплерография и цветное допплеровское картирование

· кардиотокография с обязательным анатомическим анализом результата при необходимости

· инвазивная диагностика (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез (пункция плаценты), амниоцентез (пункция плодного пузыря), кордоцентез (пункция пуповины))

Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально-технических возможностей. Инвазивное вмешательство проводится с согласия беременной женщины и под контролем УЗИ. Инвазивные манипуляции позволяют получить плодные клетки и по ним установить генетическое состояние плода.

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

УЗИ во время беременности производят в динамике.

Первое – в сроке до 11-14 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента;

Второе – в сроке 20-22 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода;

Третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).