Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей:

10) Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы

- реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее.

Кровь темная, измененная, со сгустками

12) Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление)

13) Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД)

14) Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери

- состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер.

15) Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

- может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода.

Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл.

16) Матка при пальпации:

· напряжена

· болезненна

· асимметрична

· в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность

Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода

При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода.

18) Определяется напряженный плодный пузырь

10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы

Затем клиника может развиваться по двум направлениям.

I вариант:

- протекает с развитием полиорганной недостаточности

- формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза

- нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить

- изменения в свертывающей системе крови:

А- гиперкоагуляция

Б- угнетение фибринолиза

При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.

Клиника:

Коматозное состояние

Острая почечная недостаточность

Острая печеночная недостаточность

Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)

Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.

II вариант:

- возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза

- развивается массивное кровотечение

Возникает при:

- галопирующем течении гестоза

- при развитии матки Кювелера

- при развитии геморрагического шока

Клиника:

8) Присоединяются:

· профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается

· кровотечение из операционной раны

· кровоизлияние в параметральную клетчатку

Гематурия

Геморрагические петехии

Кровоточивость в местах инъекций

Желудочно-кишечные кровотечения

Кровоизлияния в серозные оболочки

Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)

Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.

Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Характерно:

1. менее выраженные признаки

1. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода

1. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль

1. незначительное повышение тонуса матки

1. может появиться выбухание

При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.

Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Клинических проявлений чаще нет

Матка не изменена

Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.

При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:

- кровь «старая» - темно-коричневого цвета

- скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты.

Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Тактика зависит от:

Формы (степени) отслойки

8) состояния беременной (роженицы)

Состояния плода

Положения, предлежания плода

Состояния родовых путей

Срока беременности

Первые два фактора являются определяющими.

При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

- показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки.

Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:

- маточно-плацентарной апоплексии,

- прогрессирование нарушений в системе гемостаза,

- повышает риск развития ДВС-синдрома.

При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови.

При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.

С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).

Ведение родов в третьем периоде – также активное:

выполняется:

1. операция ручного отделения плаценты,
2. массаж матки на кулаке
3. длительное введение утеротоников
4. тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.

Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.

1. Во время беременности:

- это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности

1. В родах:

- допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

Активная физиологическая родовая деятельность

Правильное положение и предлежание плода

Удовлетворительное состояние плода

Соответствие размеров таза матери и головки плода

В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.

Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты :

1. продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки)

1. при сочетании с другой патологией.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.

В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия.

Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа.

Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут.

В третьем периоде происходит:

· отделение плаценты

· выделение последа

Механизм отделения плаценты.

Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод.

При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза).

Резко снижается внутриматочное давление.

Начинается активная ретракция внутренних слоев матки.

Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок.

Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю.

Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери.

Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы.