Социально-медицинское направление

- изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

Организационное направление

- разработка вопросов дальнейшего усовершенствования специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Необходима организация в крупных городах:

· перинатальных центров

· централизованных лабораторий по определению уровня гормонов

· создание центров планирования семьи и генетики.

В 1950 году акушер Пеллер предложил отграничить перинатальный период (при доношенной беременности примерно 13 недель).

Начало перинатального периода – это 28 неделя беременности

· масса плода – 1000 грамм

· длина тела – 35 см.

В течении перинатального периода выделяют:

Антенатальный период

- от 28 недели беременности до момента появления первой схватки (то есть до начала родовой деятельности)

Интранатальный период

- в родах

Постнатальный период

А) Ранний постнатальный период

- первые 7 дней без одной минуты

Показатель перинатальной смертности – это показатель частоты наступления смерти плода и новорожденных в перинатальном периоде на 100 тысяч родившихся живыми и мертвыми.

Причины перинатальной смертности.

А) Связанные с патологическим состоянием плода

Б) Причины со стороны матери.

Непосредственные причины

(зависящие от плода).

1. Асфиксия – на первом месте по частоте встречаемости:

- от острой внутриутробной гипоксии

- или от нарушения дыхания

1. Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) – на 2 месте

1. Аномалии развития, несовместимые с жизнью:

· Анэнцефалия

· Выраженная гидроцефалия

· Грубые пороки сердца

· Отсутствие легких

· Отсутствие почки и др.

1. Инфекция
2. Родовая травма
3. Гемолитическая болезнь

1. Другие причины
2. Невыясненные причины.

Основные причины (со стороны матери):

Экстрагенитальные заболевания

2) Осложнения беременности:

· гестозы

· перенашивание

· недонашивание

· иммунные конфликты и др.

3) Осложнения родов:

- аномалии родовой деятельности

- затяжное течение родов

- преждевременное излитие вод и др.

4) Патология плаценты:

- хроническая плацентарная недостаточность

- аномалии расположения и прикрепления плаценты

- преждевременная отслойка плаценты

5) Патология пуповины:

· короткая пуповина, которая ведет к развитию отслойки плценты

· длинная пуповина, при этом может происходить обвитие

· тромбоз сосудов

· аномалии (в составе пуповины 2 артерии и 1 вена, при норме – 2 вены, 1 артерия)

· выпадение петель пуповины

Ятрогенные причины.

Критические периоды эмбриогенеза.

Фазы в развитии эмбриона и плода:

1. предимплантационный период
2. имплантация
3. органогенез и плацентация
4. фетогенез (плодный период).

Предимплантационный период.

- начинается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку.

Бластоциста попадает в матку на 78 день, кровеносных сосудов еще нет, поэтому ее питание происходит путем осмоса и диффузии.

Повреждающие факторы в предимплантационном периоде:

Переохлаждение

Перегревание

Вибрация

Вредные факторы внешней среды – химические вещества

Радиация

Лекарственные препараты

Курение

Наркомания

Алкоголизм

Инфекции (ВИЧ, краснуха, цитомегаловирус)

Под действием повреждающих факторов на данном периоде развития происходит формирование бластопатии.

Патология имплантационного периода, возникающая под действием неблагоприятных факторов:

Неправильная локализация плаценты

Неправильное прикрепление плаценты.

Во время периода плацентации и органогенеза наиболее опасны 3-6 недели органогенеза (с 11 по 57 день беременности).

В это время происходит дифференцировка тканей, и под действием неблагоприятных факторов происходит формирование пороков развития.

Если плод не погибает, то такое действие называют тератогенным.

Если же наступает гибель плода, то говорят об эмбриотоксическом действии.

Фетальный период

- начинается с 16 недели беремености

Выделяют:

1. ранний фетальный период

- с 16 до 28 недели беременности

1. поздний фетальный период

- после 28 недели беременности.

Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.

То есть в организме плода появляются системные нарушения:

- диабетическая фетопатия

- резус-конфликт

- синдром задержки развития плода.

Пути снижения перинатальной смертности.

А) Антенатальная охрана плода.

- должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.

Включает:

Раннее взятие на учет

- до 12 недель беременности

2) обследование, дифференциация беременных по группам риска:

- высокий риск перинатальной смертности – 10 баллов и выше

- средний риск перинатальной смертности – 5-9 баллов

- низкий риск перинатальной смертности – 4 балла и менее

В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.

3) Полное клиническое обследование:

Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:

- В 15 недель

- В 18 недель

- На 30-32 неделе.

Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.

Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:

1. иммуно-гематологическом конфликте
2. тяжелом сахарном диабете
3. позднем гестозе.

Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.

Б) Интранатальная охрана плода.

Включает:

1. рациональное ведение родов

1. своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция

1. своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения

1. адекватное ведение преждевременных родов.

В) Неонатальная охрана плода

- включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.

ЛЕКЦИЯ №13

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

Иммунологическая толерантность

- гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

- снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

По Сазонову - Бартельсу.

Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

Эндометрит

Хорионамнионит

Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

Пельвиоперитонит

Метротромбофлебит

Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

Перитонит

Септический шок

Четвертый этап – генерализованная инфекция:

Сепсис.

Анатомическая классификация.

1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:

· ниже внутреннего зева

1. восходящая инфекция:

· в матке или малом тазу

1. инфекция, близкая к генерализованной:

· за пределами малого таза

Хорионамнионит.

- это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале

1. длительность безводного периода более 6 часов
2. длительные, затяжные роды

1. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.

Этиология.

Стафилококк

Кишечная палочка

Анаэробные бактерии

Хламидии

Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:

1. повышение температуры
2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом
3. тахикардия

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

- анемия.

Врачебная тактика.

Антибактериальная терапия

- назначается, если безводный период составляет более 12 часов.

Профилактически вводятся:

· полусинтетические пенициллины

· аминогликозиды

· реже – цефалоспорины.