Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).

Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.

По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.

Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины

- это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.

2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями

3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки

Не изменяется форма матки

5) Кровотечение носит только наружный характер

6) Кровотечение артериальное – кровь алая

7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери:

- при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:

А- бледность

Б- холодная и влажная кожа

В- тахикардия

Г- падение АД

Д- нарушение сознания

Е- тахипноэ.

Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты

- при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.

Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты

10) Величина кровопотери зависит от срока беременности

- чем больше срок, тем больше кровопотеря

11) Кровотечение носит рецидивирующий характер

- кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее.

Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.

12) Развивается острая гипоксия плода.

Диагностика предлежания плаценты.

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:

1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза

1. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты

1. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки

1. В момент кровотечения матка:

· симметрична,

· безболезненна

· находится в нормотонусе

1. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром

1. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь

1. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода

1. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода

1. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.

Это обусловлено:

· Недоношенностью

· Гипоксией

· Неправильным положением плода

· Пороками развития и др.

При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.

1. Исследование в зеркалах:

- проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.

Подобные кровотечения могут давать:

- сочетание беременности и рака шейки матки

- разрыв варикозно расширенных вен шейки матки

- полипы и эрозии шейки матки

1. Влагалищное исследование:

- производится только при крайней необходимости:

Непосредственно перед родоразрешением

Только в условиях развернутой операционной

Так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.

УЗИ

- это основной метод подтверждения диагноза,

- с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.

Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:

Величина кровопотери

Состояние беременной

3) форма предлежания

Срок беременности

Состояние плода

Состояние родовых путей.

Первые три фактора являются определяющими.

1. Величина кровопотери.

1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни:

- немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.

2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл:

- немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее):

- родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.

1. Форма предлежания плаценты.

1) При полном предлежании:

- это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения

- больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.

2) При неполном предлежании плаценты:

- допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)

- предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:

1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии

1. нормальная родовая деятельность
2. соответствие размеров таза и головки плода

1. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:

· переношенность

· крупный плод

· разрывы шейки матки в анамнезе

1. наличие развернутой операционной.

При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего период а:

- операция ручного отделения плаценты

- длительная инфузия утеротоников.

Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:

Кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии

2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:

- тазовое предлежание плода

- крупный плод

- анатомически узкий таз

- острая гипоксия плода

- возрастная первородящая

- женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.

ЛЕКЦИЯ №7

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Эта патология также является фактором риска материнской смертности.

Прогноз для жизни трудно предсказуем.

Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%.

В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%.

Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Поздние гестозы

- особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока

2) Экстрагенитальная патология:

- особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса:

- гипертоническая болезнь

- ревматизм

- сахарный диабет

- гломерулонефрит

- гестационный пиелонефрит

- заболевания печени

3) Хроническая инфекция половых органов:

- хламидиоз

- микоплазмоз

- уроплазмоз