Проведение первого курса терапии.

Возникают трудности при установлении клинического диагноза, так как:

1. у беременных имеются физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, могут иметься функциональные шумы

1. недопустимо использование инвазивных методов диагностики и рентгенологических методов исследования

1. имеется иная трактовка многоклапанных пороков

- если вне беременности длительно существующие клапанные пороки как бы уравновешивают друг друга, то во время беременности они взаимоотягощают друг друга.

Структура пороков сердца у беременных.

Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции.

При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.

I/ Преобладают приобретенные пороки сердца.

Из них 85-89% составляют ревматические пороки.

На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан.

Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев.

Митральный стеноз – в 20% случаев.

Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев.

На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные).

Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.

II/ Врожденные пороки сердца

- составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных

Наиболее часто встречаются:

Открытый артериальный проток

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межпредсердной перегородки

Стеноз легочной артерии

Подклапанный стеноз аорты

Транспозиция магистральных сосудов

III/ Беременные, перенесшие операции на сердце

- составляют 1-1,5%

это:

Митральная или митрально-аортальная комиссуротомия

Искусственные клапаны сердца.

Решение вопроса о возможности сохранения беременности.

Имеется три критерия:

1. активность ревматического процесса
2. наличие признаков нарушения кровообращения
3. форма порока

Противопоказания к вынашиванию беременности:

Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности

Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет

Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени)

- так как с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. комбинированные и сочетанные пороки

1. пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца

- аортальные пороки

- выраженная недостаточность митрального клапана

1. пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:

- трикуспидальный

- митрально-трикуспидальный

- митральный стеноз

1. пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом

1. пороки с легочной гипертензией 2-3 степени

1. пороки с тахиаритмией

- частые приступы пароксизмальной тахикардии

- мерцательная аритмия

1. дефект межжелудочковой перегородки
2. стеноз легочных артерий
3. стеноз аорты

Коарктация аорты

Коарктация с постстенотической аневризмой аорты

12. цианотические формы врожденных пороков

сердца:

- тетрада или пентада Фалло

13. неадекватная митральная комиссуротомия

- площадь митрального отверстия менее 3 см кв.

14. посттравматическая недостаточность митрального клапана

Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.

Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.

Выделяют 4 группы.

1 СТЕПЕНЬ:

- беременность при пороке сердца

- недостаточность кровобращения – Н0 (нет)

- без признаков ревматической активности

2 СТЕПЕНЬ:

- беременность при пороке сердца

- начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1

- минимальная ревматическая активность

3 СТЕПЕНЬ:

- беременность при пороке сердца

- преобладание признаков правожелудочковой недостаточности

- недостаточность кровобращения – Н2

- умеренно выраженная ревматическая активность

- беременные с недавно возникшей легочной гипертензией

- с недавно возникшей мерцательной аритмией

4 СТЕПЕНЬ:

- беременность при пороке сердца

- преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная сердечная недостаточность

- недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3

- максимальная ревматическая активность

- кардиомегалия

- атриомегалия

- выраженная легочная гипертензия 2-3 степени

- длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией

Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения.

Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.

Проведение первого курса терапии.

Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:

- длительность – 10-14 дней

- препараты, улучшающие метаболизм в миокарде

- полусинтетические пенициллины

У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:

- сердечные гликозиды

- глюкокортикоиды.

Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.

При этом необходимо:

Наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками

Оформить юридически отказ от прерывания беременности

Максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.

КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

- При сроке 26-32 недели беременности

- происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.

Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.

Цель госпитализации:

Уточнение клинического диагноза

Повторный курс терапии

У части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения - необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.

При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.

КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.

- от 35 недели беременности и до родоразрешения

- происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.

- Производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.

Цель госпитализации:

Уточнение клинического диагноза

Проведение третьего курса терапии

Оценка состояния плода

Коррекция акушерских осложнений

Решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Определение срока родоразрешения.

С увеличением срока беременности происходит увеличение гемодинамической нагрузки, повышается риск развития декомпенсации состояния.

Может производится досрочное родоразрешение при сроке 34-37 недель, но только:

1. после курса терапии
2. на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей

Показания к досрочному родоразрешению при пороках сердца:

Активный ревматический процесс

Наличие признаков нарушения кровообращения

Хроническая плацентарная недостаточность

Синдром задержки развития плода

Хроническая гипоксия плода

Поздние гестозы.

Выбор метода родоразрешения.

Необходимо индивидуальное решение данного вопроса с учетом:

1. терапевтического диагноза
2. состояния плода
3. наличия акушерских осложнений.

Наиболее бережным способом родоразрешения для большинства беременных с пороками сердца являются физиологические роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к кесареву сечению:

Прогрессирование на фоне лечения недостаточности кровообращения Н2Б-Н3

Ревмокардит 3 степени активности

Коарктация аорты при высокой артериальной гипертензии

Аневризма аорты

Полная атриовентрикулярная блокада, то есть опасность асистолии

Подострый септический эндокардит

Искусственный водитель ритма

8) пороки сердца, требующие выключения потуг, в сочетании с акушерской патологией:

- узкий таз

- крупный плод

- неправильное положение плода и др.

При пороках с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения, так как:

1. быстрое родоразрешение
2. при опорожнении матки в третьем и послеродовом периоде 800-1000 мл крови выбрасывается в общий кровоток – это гемодинамическая волна (гемодинамический удар)