Таким образом, поздний гестоз – это простациклиновая недостаточность.

Ведущие звенья позднего гестоза.

Генерализованный спазм микроциркуляторного русла, нарушение микроциркуляции

Гиповолемия

(снижение объема циркулирующей крови за счет снижения объема циркулирующей плазмы)

Гипопротеинемия и диспротеинемия

Нарушение реологических свойств крови

Развитие ДВС-синдрома (хронической формы)

Развитие полиорганной недостаточности

(в большинстве случаев - функциональной)

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения

Развитие плацентарной недостаточности диффузионно-перфузионного характера.

Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.

- развивается на уровне артериол и артериальных колен капилляров.

Происходит расширение венул, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, которое клинически проявляется в виде артериальной гипертензии.

Повышается проницаемость стенок сосудов, происходит задержка в организме натрия и воды. Во внесосудистое русло выходят плазма, вода, натрий. Возникают генерализованные отеки.

Гиповолемия.

- происходит снижение объема циркулирующей крови на 30% (при тяжелой форме гестоза), вследствие этого происходит перераспределение крови во всех внутренних органах и системах.

Происходит потеря воды и плазмы, снижается онкотическое давление крови, развивается спазм сосудов (возникает порочный круг).

Гипопротеинемия.

В норме количество общего белка плазмы крови у беременных составляет 65-80 грамм на литр.

При развитии позднего гестоза происходит снижение общего количества белка за счет альбуминурии и снижения белковосинтезирующей функции печени.

Снижение уровня общего белка до 65-60 грамм на литр – это умеренная гипопротеинемия.

Снижение уровня общего белка меньше 60 грамм на литр – это тяжелая форма гестоза.

Развитие ДВС-синдрома.

- происходит на фоне нарушения периферического кровообращения, адгезии и агрегации тромбоцитов, лизиса эритроцитов.

Характерно:

- тромбоцитопения

- снижение уровня простагландинов

- увеличение уровня тромбаксанов

- продукты деградации фибрина и фибриногена вызывают подавление фибринолитической активности крови.

5. Синдром полиорганной недостаточности.

1) Изменения в почках:

· Отек эндотелиальных клеток клубочков

– гломерулокапиллярный эндотелиоз.

· Сужение и обтурация капилляров

· В 30% случаев имеются давно не функционирующие клубочки (закрытые) и происходят:

А) повышение проницаемости сосудистой стенки и развитие альбуминурии

Б) появление гиалиновых цилиндров в моче (происходит осаждение белка в канальцах)

В) гиперурикемия.

Количество крови, протекающей через клубочек, снижается, и развивается гистотоксичная гипоксия.

В итоге происходит повреждение паренхимы почек вплоть до некроза.

Развивается острая почечная недостаточность (клинически проявляющаяся в виде олигоурии, а затем и анурии).

2. Изменения в печени:

- снижение кровотока ведет к нарушению функций печени (белок-синтезирующей, дезинтоксикационной, мочевинообразовательной).

- развивается паренхиматозная и жировая дистрофия печени.

Для гестоза типичными являются следующие изменения со стороны печени:

- некрозы

- кровоизлияния.

Некрозы могут быть:

- мелкоочаговые и крупноочаговые,

- одиночные и множественные,

- могут сливаться (клинически проявляются в виде болей в правом подреберье)

- очень редко происходит разрыв печени.

Изменения в головном мозге.

- нарушение функции симпатоадреналовой системы

- нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы

- спазм сосудов

- гиповолемия

- нарушение мозгового кровообращения

- внутричерепная гипертензия

- ДВС-синдром

Таким образом, происходит нарушение внутричерепного гомеостаза.

Морфологические изменения в головном мозге:

- Тромбоз сосудов

- Размягчение

- Дистрофия вплоть до некроза в коре больших полушарий и других отделах ЦНС

- Кровоизлияния различных размеров в паренхиму, в желудочки, в полушария, в белое вещество, в зрительные бугры (то есть во все структуры мозга).

Нарушение функции внешнего дыхания.

- происходит после приступа эклампсии.

Сопровождается:

- вентиляционной

- и паренхиматозной острой дыхательной недостаточностью.

Возникают нарушение центральной регуляции и синдром дыхательных расстройств, так как в легких формируются очаги повышенной возбудимости.

Классификация поздних гестозов.

Типичные

Атипичные.

Современные особенности гестозов:

- преобладание атипичных форм

- раннее начало позднего гестоза (до 30 недели беременности)

- несоответствие клинической картины изменениям, произошедшим во внутренних органах

- больше стало тяжелых форм.

1) Типичные гестозы:

- Водянка

- Нефропатия 1,2,3 степени

- Преэклампсия

- Эклампсия.

2) Атипичные гестозы:

А) моносимптомные - нефропатия с гипертензией

Б) нефропатия с наличием двух симптомов в любом сочетании

В) эклампсия без судорог.

Кроме того, поздние гестозы делятся на:

Чистые

2. Сочетанные:

- сочетание позднего гестоза с каким-либо экстрагенитальным заболеванием (почек, печени, гипертонической болезнью, заболеваниями дыхательных путей, ожирением, нейроэндокринным синдромом, сахарным диабетом и др.).

Может быть поздний гестоз с ранним началом – это гестоз, который возникает в период с 20 по 30 неделю беременности.

По американской классификации гипертензии делятся на:

1. Обусловленные беременностью:

- преэклампсия

- эклампсия.

Преэклампсия в свою очередь делится на:

А) легкую

(диастолическое давление 90-100 мм рт ст)

– нефропатия первой степени

Б) средней тяжести

(диастолическое давление 100-110 мм рт ст)

– нефропатия второй степени.

В) тяжелая

(диастолическое давление превышает 110 мм рт ст)

– нефропатия третьей степени или преэклампсия.

Хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью

Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертению, не связанную с беременностью

Транзиторная гипертензия

Неклассифицируемые гипертензивные расстройства.

Клиника позднего гестоза.

Нефропатия.

Выделяют 3 степени нефропатии беременных (это деление условно)

1 степень:

· отеки ног

· повышение АД на 25-30% от исходного (в среднем –150/90 мм рт. ст.)

· асимметрия АД – 10-15 мм рт. ст.

· умеренная протеинурия (уровень белка в моче – 1г/л)

2 степень:

· выраженные отеки ног, брюшной стенки

· повышение АД на 40% от исходного (в среднем –170/100 мм рт. ст.)

· асимметрия АД – 20-15 мм рт. ст.

· протеинурия (уровень белка в моче – 1-2 г/л)

3 степень:

· выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица

· повышение АД более чем на 40% от исходного (в среднем – до 180/110 мм рт. ст.)

· асимметрия АД – 20-25 мм рт. ст.

· выраженная протеинурия

(уровень белка в моче – более 2 г/л)

Преэклампсия.

I вариант:

Характерно появление после 20 недель беременности на фоне отеков и протеинурии при АД более 140/90 мм рт. ст., независимо от степени повышения уровня АД, субъективных симптомов – симптомов артериальной гипертензивной энцефалопатии:

Головная боль

Боль в эпигастрии и правом подреберье

3. боли за грудиной (вследствие развития ишемии миокарда)

Ухудшение зрения – появление пелены перед глазами, мелькание точек, мушек

Ухудшение общего самочувствия

6. тошнота и рвота (центрального генеза)

Заложенность носа (признак отека слизистой оболочки)

Осиплость голоса (отек слизистой оболочки гортани)

Сонливость

Заторможенность

Вялость

Апатия

Цианоз

Тахипноэ

Ознобы.

II вариант:

- характерно повышение уровня АД более 180/110 мм рт. ст. без субъективных симптомов.

Эклампсия.

- это синдром полиорганной недостаточности с наличием одного или нескольких судорожных припадков.

Status eclampticus – это серия следующих друг за другом судорожных приступов.

Периоды эклампсии:

Предсудорожный период.

- появление мелких фибриллярных подергиваний мускулатуры лица

- длительность – 20-30 сек.

Период тонических судорог.

- тоническое сокращение мускулатуры туловища

- цианоз

- появление пены изо рта

- может происходить прикушивание языка

- длительность 20-30 сек.

Период клонических судорог.

- клоническое сокращение мускулатуры туловища

- длительность 20-30 сек.

Постэклаптическая кома.

Смерть при эклампсии может наступить вследствие:

- кровоизлияния в головной мозг

- отек головного мозга и вклинение мозга в foramen magnum.

HELLP-синдром

– это вариант (осложнение) тяжелой формы позднего гестоза.

H - гемолиз