Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем ее должен составлять 800-1000 мл

Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

- полиглюкин

- реополиглюкин)

Кристаллоиды:

- глюкоза

- физ. раствор

Уменьшение длительности родов.

- введение утеротоников.

Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.

В послеродовом периоде проводится:

Антибактериальная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Эндометрит.

- это воспаление эндометрия.

Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

Реже – на 10-12 сутки.

Клиника.

Повышение температуры до 38-38,5 С

Слабость

Недомогание

Тошнота

Снижение аппетита

Появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей

Отставание матки в сокращении – субинволюция

Болезненность матки при пальпации и ее смещении.

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

- лимфопения

- очень редко – лейкопения

Дополнительные методы исследования.

1) УЗИ:

- увеличение полости матки

- наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)

2) Гистероскопия:

- эндоскопическое исследование полости матки

Компьютерная томография

Ядерно-магнитный резонанс

- редко используются.

Лечение эндометрита.

Принципы лечения:

Удаление очага инфекции

Антибактериальная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия

Иммунотерапия

Симптоматическая терапия.

Удаление очага инфекции.

С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.

В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.

В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.

В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.

Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Антибактериальная терапия.

Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

1) полусинтетические пенициллины:

- ампициллин 4-6 г/сутки

2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

- сурбактан

Аминогликозиды

- гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней

4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

- клофоран – 2-4 г/сут

5) Фторхинолоны:

- ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

- офлоксацим – 400 мг/сут. в/в

6) Карбопенемы:

- миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.

7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.

Коллоиды:

1. реополиглюкин
2. желатиноль
3. гемодез
4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).

Кристаллоиды:

1. глюкоза
2. раствор Рингера-Локка
3. физ. раствор.

Иммунотерапия.

На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.

Препараты:

Гипериммунная антистафилококковая плазма

- получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком

- вводят 100-150 мл в/в, через день

Антистафилококковый иммуноглобулин

- это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком

- вводится внутримышечно

Иммуноглобулин человеческий

- это иммуноглобулин G

- вводится по 70-100 мл в/в, через день

Реоферон

- это альфа2-интерферон

- защищает клеточную мембрану от разрушения

- вводится в/в или в/м

Виферон (КИП)

- это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.

Симптоматическая терапия.

При сердечной недостаточности

- сердечные гликозиды

При дыхательной недостаточности

- оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

- это воспаление брюшины.

Причины:

1) 90% - возникает после Кесарева сечения

2) 10% - после родов через естественные родовые пути.

Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

Ранний перитонит

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке

Парез-перитонит

Ранний перитонит.

- возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.

- возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

- в результате расхождения швов на матке.

Парез-перитонит.

- возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.

Классификация перитонита.

1. По распространенности процесса:

Местный

- ограничен 1-2 анатомическими областями

- это пельвиоперитонит

Разлитой

- распространяется на 2-5 областей

Общий

- захватывает все анатомические области.

1. По этиологии:

Аэробный

Анаэробный.

1. По характеру экссудата:

- серозный

- гнойный

- гнойно-фибринозный

- геморрагический

- сухой (фибринозный).

Стадии перитонита:

Реактивная

Токсическая

Терминальная.

Реактивная стадия перитонита.

Преобладают местные симптомы над общими.

- язык влажный

- выпота в брюшной полости нет.

Токсическая стадия перитонита.

Характерно сочетание местных и общих симптомов.

- язык сухой

- имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.

Терминальная стадия перитонита.

Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.

- апатия

- заторможенность

- нарушение сознания.

Клинические признаки перитонита.

Слабость

Недомогание

Повышение температуры

Ознобы

Тошнота

Рвота

Жидкий стул

8) Характерна возвратность симптомов:

- после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.

Особенности акушерского перитонита:

1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

1. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.

Лечение перитонита.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

- объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.

1. Антибактериальная терапия.

- цефалоспорины

- аминогликозиды

- фторхинолоны

1. Удаление очага инфекции.

Срединная лапаротомия

Экстирпация матки с маточными трубами

3) промывавние брюшной полости:

А) специальным раствором:

- 1 г канамицина на 1 литр физ. раствора

Б) фурациллином

Дренирование брюшной полости

устанавливается 4 дренажа:

- 2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)

- 3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала

- 4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище

Интубация кишечника

- так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.

Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.

Наложение лапаростомы

Производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.

1. Симптоматическая терапия.

- оксигенотерапия

- сердечные гликозиды

- комплекс витаминов (группы В, витамин С)

- улучшение функции печени (эссенциале).

1. Иммунотерапия.

- интерлейкин –1

- интерлейкин –2.

1. Эфферентные методы лечения.

- применяются через 8-12 часов после операции:

Плазмоферез

Плазмосорбция

Гемосорбция

УФО крови.

Септический шок.

- или феномен Санорелли-Шварцмана.

Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.

Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.

Клиника.

Выделяют 2 стадии септического шока:

Гипердинамическая (теплая)

Гиподинамическая (холодная).