Появление в общем анализе мочи следов белка

При увеличении уровня белка в моче необходимо произвести определение уровня общего белка в крови.

В норме уровень общего белка составляет 65-80 г/л.

При развитии прегестоза происходит снижение уровня общего белка до 65-60 г/л – это умеренная гипопротеинемия.

Выраженная гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л) – это признак преэклампсии или эклампсии.

Определение уровня мочевины в крови.

В норме ее концентрация в сыворотке крови составляет 2,5-5,3 ммоль/л.

Определение концентрации креатинина в сыворотке крови.

В норме – 50-115 мкмоль/л.

Определение гематокрита.

В норме у беременной женщины происходит увеличение количества жидкости в организме на 6 литров – это физиологическая гидремия.

Гематокрит при этом в норме составляет 35-38%.

При развитии позднего гестоза происходит увеличение гематокрита более 38%.

Повышение гематокрита до 39% - при легкой форме позднего гестоза.
Повышение гематокрита до 42-45% происходит при тяжелой форме позднего гестоза.

5. Анализ мочи по Нечипоренко.

- производится определение общего количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи.

Увеличение уровня лейкоцитов происходит при пиелонефрите.

Увеличение уровня эритроцитов происходит при гломерулонефрите.

Появление цилиндров в моче может наблюдаться как при пиелонефрите, так и при гломерулонефрите.

Проба по Зимницкому.

- производится сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток и определяется количество и удельная плотность каждой из порций.

Для позднего гестоза характерна гипоизостенурия (удельная плотность мочи – 1010-1015).

Определение суточного диуреза

В норме суточный диурез составляет 1200 мл, причем на дневной диурез приходится примерно 70-80%.

- снижение суточного диуреза менее 900 мл свидетельствует о наличии у беременной прегестоза;

- снижение суточного диуреза менее 600 мл свидетельствует о наличии у беременной почечной недостаточности.

Бактериологическое исследование мочи.

- производится посев мочи.

Оценка степени тяжести гестоза.

- с этой целью предложены различные схемы: Гоек, Короткова и др.

Критерии оценки степени тяжести гестоза:

АД

Протеинурия

Отеки

Состояние плаценты

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Длительность позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза.

Лечение позднего гестоза должно быть:

Комплексным

Интенсивным

Строго дифференцированным – то есть индивидуальным

Патогенетическим.

Лечение позднего гестоза.

I. Создание лечебно-охранительного режима

Это направление было разработано Строгановым, который добился снижения уровня смертности от эклампсии в десятки раз.

Принципы лечебно-охранительного режима по Строганову:

Устранение всяких раздражителей

Все манипуляции выполнять под ингаляционным наркозом

При открытии шейки матки производить вскрытие плодного пузыря

Родоразрешение

Сейчас еще добавился один принцип:

5) проведение нейролептанальгезии после дачи ингаляционного наркоза:

- вводится внутривенно дроперидол 2-4 мл (0,1 мг на кг массы тела) и седуксен (реланиум).

Эффекты нейролептанальгезии:

- снижение АД

- обезболивание

- противорвотное действие

- нейролепсия

II. Улучшение микроциркуляции

1. Дезагреганты:

· Трентал 200 мг – 2 раза в день

· Курантил 50 мг – 2 раза в день (при тяжелых состояниях – 2 мл на 100 мл физ. раствора - внутривенно)

2. Антикоагулянты:

- гепарин - по 350 ЕД на кг массы тела (примерно 10-20 тысяч ЕД в сутки)

– внутривенно капельно 10 тысяч ЕД,

– затем по 5 тысяч ЕД подкожно через каждые 6 часов.

3. Антиоксиданты:

· Токоферола ацетат – по 1драже 3 раза в день

· Глутаминовая кислота

· Солкосерил

· Легалон (гепатопаротектор, повышает синтез РНК)

Свежезамороженная плазма.

III. Гипотензивная терапия

Магнезии сульфат

Эффект:

· Снижает внутричерепное давление

· Снижает АД

· Спазмолитик

· Легкое мочегонное

· Легкое седативное действие

Схема введения магнезии сульфата 25% в зависимости от уровня среднего АД.

При среднем АД 100-110 мм рт. ст. – 20 мл (5 г) со скоростью введения 1г в час.

При среднем АД 111-120 мм рт. ст. – 30 мл (7,5 г) со скоростью введения 1,8 г в час.

При среднем АД 121-130 мм рт. ст. – 40 мл (10 г) со скоростью введения 2,5 г в час.

При среднем АД более 130 мм рт. ст. – 50 мл (12,5 г) со скоростью введения 3,2 г в час.

Суточная доза магнезии сульфата может составлять до 24-25 г (в зависимости от массы тела).

2 ) Клофелин

- стимулирует альфа2-адренорецепторы

Апрессин

- периферический вазодилататор

- применяется при позднем гестозе на фоне гипертонической болезни

Натрия нитропруссид

- по 10 мг в течение 10 минут

- применяется для купирования высокой гипертензии

- одноразовая дача

Блокаторы кальциевых каналов

- нифедипин

- коринфар

Ганглиоблокаторы короткого действия

- вводятся во 2 периоде родов под контролем АД (контролируется анестезиологом) – это так называемая управляемая нормотония.

IV. Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы

- проводится при снижении АД до 170 мм рт. ст.

Высокомолекулярные коллоидные растворы

- 5% альбумин

- 5% протеин

- свежезамороженная плазма.

Соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

2) по показаниям – 10% реополиглюкин

3) раствор глюкозы 10-20% (на 50 г глюкозы должно приходится 10 ЕД инсулина).

Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять!

Исключение:

Лечение комы

Отек головного мозга

Отек легких

Острая почечная недостаточность

V. Лечение плацентарной недостаточности

VI. Борьба с полиорганной недостаточностью

1) при острой почечной недостаточности - мочегонные средства

2) при острой дыхательной недостаточности – продленная ИВЛ

Родоразрешение больных поздним гестозом является одним из элементов комплексной терапии.

Показания к родоразрешению при позднем гестозе.

1. Немедленное родоразрешение проводится:

А) при эклампсии

Б) при осложнениях эклампсии:

- экламптическая кома,

- острая печеночная недостаточность,

- острая почечная недостаточность,

- кровоизлияния в головной мозг,

- отслойка сетчатки.

При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.

При неэффективности терапии нефропатии III степени в течение 1-2 суток.

При неэффективности терапии нефропатии II степени в течение 5-7 суток.

При неэффективности терапии нефропатии I степени в течение 12-14 суток.

Гестоз, который протекает в течение более 2-3 недель, называется длительнотекущим. Это весьма тяжелое состояние.

Дополнительные показания к родоразрешению:

Синдром задержки развития плода

Внутриутробная гипоксия

Плацентарная недостаточность.

Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:

Эклампсия

Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях

Коматозные состояния

Анурия (острая почечная недостаточность)

5. Амовроз (слепота)

Отслойка сетчатки

Кровоизлияния в сетчатку

Подозрение на кровоизлияние в головной мозг

Отсутствие эффекта на родостимуляцию

10 .Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:

- тазовое предлежание

- рубец на матке

- отслойка плаценты

- нарушения сократительной деятельности матки

- крупный плод и др.

Принципы ведения родов при позднем гестозе.

Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией

Ранняя амниотомия

Контроль за АД

Профилактика аномалий родовой деятельности

Интранатальная охрана плода

При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. – проведение управляемой нормотонии

Выключение потуг

- производится наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза

Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.

Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Интенсивная терапия гестоза в послеродовом периоде и реабилитация.

ЛЕКЦИЯ №6

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей.

Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей.

В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер.

Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:

Остановка кровотечения