Степени предлежания плаценты

Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью пере­крыт плацентой и при влага­лищном исследо­вании всюду определяется плацен­тарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном ис­следовании за внутренним зевом оп­ределяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполно е: краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично пере­крывает внутренний зев..

Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внут­реннего зева не захватывает и при вла­галищном исследовании пальпации не доступен. Шееч­ная (шеечно-перешеечная) - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития де­ци­дуальной реакции в шейке матки..

ЭТИОЛОГИЯ: 1) причины зависящие от состояния организма женщины, 2) связанные с особенностями плод­ного яйца.

патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуаль­ную реакцию эндометрия. Хроническое вос­паление эндометрия, руб­цовые изменения в эндометрии после абортов, опера­ций на матке, миома матки, аномалии или недоразви­тие матки, многократные роды, осложнения в послеро­довом периоде. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появле­ния ферментативных процессов в трофобласте, оп­лодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантаци­онную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки. Возможна миграция плаценты. УЗИ позволяет проследить миграцию пла­центы. располагаться низко или даже нормально.

КЛИНИКА: симптом - кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сег­мента вскрываются интервиллезные пространства, плацента от­слаи­вается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения появляются внезапно, без боли, могут прекратиться, но спустя некото­рое время возникнуть вновь. В связи с по­стоянной кровопотерей развивается ане­мия. При полном предлежании плаценты кровотечение появляется внезапно. может прекратиться, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В по­следние недели бер возоб­новляется и/или усиливается.. Острая анемия разви­вается быстро. когда происходит рас­крытие маточ­ного зева, плацента отслаивается, кровотече­ние усиливается. Пере­крывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вста­виться во вход в малый таз.При неполном предлежании плаценты крово­течение в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. При неполном предлежании кровотече­ние можно уменьшить вскрытием плодного пузыря. В III периоде родов кровоте­чение может возобновиться. Кровотечение в конце периода раскрытия. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участ­вует в системе маточно-плацентарного кровообращения сте­пень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты

ДИАГНОСТИКА: Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности свя­зано с полным предлежанием детского места. Кровотече­ние в конце беременно­сти или в начале первого периода родов связано с непол­ным предлежанием пла­центы, а в конце периода раскры­тия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты причина предл плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки. Кровяные выделения видны из цервикального канала. При раскрытом маточном зеве диагностика предл плаценты облегчается. Весь просвет внутреннего зева за­нят плацентарной тканью при полном предле­жании, пальпация усиливает кровотечение. При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается. для определения предлежания пла­центы во время беремен­ности и в родах –УЗИ Если во время родов кровоте­чение возникает вслед за отхождением вод, сердцебие­ние плода становится уг­рожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пупо­вины при оболочечном ее прикрепле­нии. Иногда кровяные вы­деления, появив­шиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низ­кое прикрепление плаценты. При предлежании плаценты не­редко - тазовое пред­лежание., восходящая инфекция.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА: Лечение зависит от силы и количества кровопотери. кон­сервативное и оперативное лечение. Консервативные методы, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемо­глобина не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в стационар, где строгий по­стельный режим, препараты, снижающие тонус матки. Возможно переливание плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостати­ческой целью. витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения ин­фекции. профилактику гипоксии плода.

Показания к оперативному вмешательству зависят от степени кровотечения, степени предлежа­ния пла­центы, от акушерской ситуации, от квалификации врача.

амниотомию при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном пред­лежании плаценты. Разрыв оболочек спос опусканию в малый таз головки плода, которая при­жимает отсло­ившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую от­слойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды нормальные. Кесарево сечение при ПОНРП. Одновременно с меро­приятиями по оста­новке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией), терапию слабости родовой дея­тельности, ок­сигенотерапию, сердечные средства и др., мероприятия по предупрежде­нию или лечению гипок­сии плода и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи. Если при предлежании плаценты роды протекают с боль­шой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный ис­ход - ке­сарево сечение.

68. ПОНРП. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Влияние на плод и новорожден­ного.

Этиология: 1) Изменение сосудистой системы материнского организма. 2) гестозы, гипертонической и гипото­нической болезни, заболева­ниях почек, поро­ках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии Þ в спиральных артериях Þ тромбы, в межворсинчатом пространстве Þ фибрин Þ белых и красных инфарк­тов плаценты. Þ ПОНРП, 3) Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндо­миомет­рит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авита­ми­нозы, перенашивание беременности. 4) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацен­тарной площадки, что способ­ствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод). 5) Непосредственную травму – падение, наружный поворот плода. 6) Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пупо­вины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое рождение первого плода при многоплодии. 7) Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сноше­нии и др.

Патогенез 1)разрыв сосудов Þ нар кр в межворсинчатом пространстве Þ кро­вот Þ ретроплацентарной гематомы Þ кровь свертыва­ется. Небольшой участок Þ тромбируются маточные сосуды и сдавли­ваются ворсины. Дальнейшая от­слойка плаценты прекращается. При обширной отслойке Þ большое кровотече­ние. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплац гематома ­ Þ вместе с плацентой в сторону амниотиче­ской полости и при целом плодном пузыре повы­шает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются Þ стенки матки пропитываются кровью Þ околоматочная клетчатка. Наруж­ное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и пла­центой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболоч­ками и стен­кой матки во влага­лище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных обо­лочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражаю­щееся в резком напряже­нии нижнего полюса плодного пузыря. От­слойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кро­вью Þ матка теряет сократительную способность Þ поврежда­ется мышца матки. На этом фоне не­редко возникает ДВС-синдром.

Клиника: 1) кровотечение + боли. Если незнач ОП Þв конце периода раскрытия или в периоде изгнания Þ сим­птом кровотечения. Роды заканчи­вают самопроиз­вольно. Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% пла­центы. Отслойка значительной части плаценты возни­кает внезапно: Нарушение гемодинамики. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделив­шейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. Внутриут­робная гипоксия или ги­бель плода. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, по­верх­ность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Диагностика: 1) анамнез. 2) Матка напряжена и между схватками не расслабля­ется. 3) при исследовании определяют кровяные выделения из матки. 4) Плодный пу­зырь постоянно напряжен. 5) ­ЧСС плода Þ стано­вится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается. 6) УЗИ.

Лечение: 1) быстрое опорожнение матки. 2) При выр клин Þ кесарево сечение. 3) В периоде изгнания закан­чивают нал акушерских щип­цов. 4) При незна­читель­ной ОП и мало выраженных симптомах при целом плод­ном пузыре Þ амниото­мию.

После родов ПОНРП Þ ручное отделение плаценты и выделение последа + руч­ное обследование полости матки. С целью предупрежде­ния инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови. Про­филактика ПОНРП заключа­ется в раннем выявлении и свое­временном лечении гестозов, гипертонической болезни, хро­нических инфекций.

69. Чрезмерно плотное прекрепление плаценты и истинное прира­щение. Причины. Кли­ника. Диагностика, лечение.

Причины: 1) Изменения в стенке матки Þ перенесенных воспалительных забо­леваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках раз­вития матки. 2) хронические инфекции, гестозы, перена­ши­вание беременностиÞдегенеративные процессы в плацентет. 3) Повышенная протеолитиче­ская способность хориона Þ врастание ворсин в ком­пактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышеч­ный слой матки вплоть до се­розной оболочки.

Классификация: 1) Плотное прикрепление - ворсы хориона не выходят за пре­делы компактного слоя отпа­дающей оболочки, но плотно соединены с ним. 2) Истинное приращение (или вращение) - ворсины хориона проникают в мышеч­ный слой, прорас­тая его, доходят до се­розной оболочки матки. Истинное прира­щение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении пла­центы вся мате­ринская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек.

Клиника: 1) кровотечение. При полном приращении нет признаков отделения. При относительном прираще­нии кровотечение.

Тактика: При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома крово­течения и отсутствия призна­ков отделения плаценты) ле­чение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выде­ления последа. Если нет симптома кровоте­чения и кон­сервативные мероприятия неэффективны, вы­жидают 30 минут, Þ произвести ручное отделение плаценты. При попытке отде­лить пла­центу от матки при ее пол­ном истинном приращении Þ обильное кро­вотечениеÞнемедленная операция: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и не­медленно начать чревосечение и удале­ние матки. Одновременно проводят меро­приятия по борьбе с ане­мией и шоком.