Влияние на эмбрион и плод повреждающих факторов внешней среды (алкоголь, лек. Препараты).

39. – 40. Тазовые предлежания. Причины возникновения. Класси­фикация. Ведение бере­менных с тазовыми пределжаниями плода. Особенности течения родов при тазвом предлежании. Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

Отличие: высокая перинатальная смертность, встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевремен­ных родах и многоплодии час­тота увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей имеют травмы ЦНС (кровоиз­лияния в мозжечок, субду­ральные гематомы, травмы шей­ного отдела спинного мозга и разрывы мозжечко­вого намета). 1)варианты членорасположения плода:чистоягодичное предлежа­ние, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных сус­тавах и прижимают ручки к туловищу плода,2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суста­вах - плод "сидит по-ту­рецки"),3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). 4)коленное предлежание, пол­ным и неполным.

Этиология: 1)чрезмерная, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, 2)маловодии, 3)предлежании плаценты,

4)чрезмерная подвижность плода, 5)головки во входе в таз при узком тазе, 6)опухолях матки и ее придатков, 7)пороки ее развития

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным разме­ром (linea intertrochanterica) над одним из ко­сых размеров входа в таз. При влага­лищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. До­полнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, зад­непроходное отверстие, на­ружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития около­плодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в вы­ходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, перед­няя ягодица подходит под лон­ную дугу, задняя устанав­ливается над копчиком, туловище плода подв боко­вому сгиба­нию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней яго­дице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздош­ная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочле­нения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же ко­сой размер входа в таз, через кото­рый прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний пово­рот плечи­ков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечи­ков в прямом размере вы­хода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавли­ва­ется впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступа­тель­ному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикреп­ления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием ро­довых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плече­вого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний по­ворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний пово­рот, стреловид­ный шов оказывается в прямом раз­мере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фикса­ции) фиксиру­ется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезыва­ние головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Проре­зывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к раз­рыву промежности.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном пред­лежании), как правило, передняя. Родовая опу­холь на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или поло­вых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.

Течение родов не отличается от головных предлежаний. Роды могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Госпитализация в родильный дом за две не­дели до родов.

Осложнения: Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны яв­ляться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения. Особое место занимает крупный плод или плод с малой массой тела. Крупным плодом при тазовых предлежаниях счи­тают плод с массой тела 3600 г и более.

Ведение родов. Наиболее серьезные осложнения - спазм внутреннего зева, об­разование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное те­чение ро­дов.

41. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании. Воз­можные осложнения родов для плода и новорожденного при та­зовых предлежании.

Осложнения: спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение чле­норасположения плода возникают от несвоевременного вмешательства в естест­венное те­чение родов.

Ведение периода раскрытия

Задача: 1) сохранение целости плодного пу­зыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого роженицу ук­ладывают в кровать в поло­жение на боку. Роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежа­нию и выпаде­нию пуповины. Мочеиспускание и дефекацию она должна производить на подкладном судне. В первом периоде родов целе­сообразно прово­дить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

2) осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода в/в улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток че­рез каждые 2-3 часа. 3) простагландины в/в кап. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо за­кончить операцией кесарева сечения. 4) при слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более. 5) при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены опера­цией кесарева сечения.

Ведение периода изгнания. Тактика врача выжидательна. Роженица лежит на спине с согнутыми ногами; подошвы ног упираются в мат­рац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятель­ность, клинически различают четыре этапа родов: рожде­ние плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижи­мает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не за­канчиваются в течение ближайших 5 минут, то асфиксия. Если 10 минут и больше, то, гибель.

мониторный контроль сердцебиения плода в периоде изгнания. нередко наблюда­ется ускорение сердцебие­ния плода вследствие раздра­жения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками.. Физио­логическим является вы­деление меко­ния. Для предупреж­дения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков. До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали вре­зываться, роженицу укла­дывают на поперечную кровать. Во время потуг ей реко­мендуют прижимать руками бедра к животу. При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов все­гда показана перинео- или эпи­зиотомия.

После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к ока­занию роженице ручного пособия по ме­тоду Н. А. Цовья­нова - сохранить физио­логическое членорасположе­ние плода и обеспечить продвижение плода по про­водной линии таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туло­вище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роже­ницы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нор­мальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополни­тельного вмешательства.

При ножном предлежании (метод Цовьянова – II), не рождения ножек плода до полного раскрытия маточ­ного зева. Для этого, покрыв по­ловую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к по­ловой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его рас­крытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предле­жание. Противодействие рождаю­щимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскры­тие маточ­ного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности пред­лежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные по­туги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опуска­ются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказы­ваемое им противодействие, начи­нают выступать из-под бо­ковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только уста­новлено полное рас­крытие маточ­ного зева, противодействия ножкам больше не оказы­вают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затрудне­ний до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. После рож­дения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением фи­зиологиче­ского членорасположения плода - оказывают классическое ручное пособие при тазовых предле­жаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение после­дующей головки плода).

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захва­тывают рукой за обе голени, а туловище при­поднимают вверх и отводят в сто­рону, пока ножки не займут положение, параллельное пахо­вому сгибу, противопо­ложному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вво­дят в родовые пути со стороны той половины крестцо­вой впадины, к которой об­ращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обо­гнув его, до локте­вого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, на­давливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхно­сти грудной клетки плода умы­вательным движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, при­ступают ко вто­рому моменту ос­вобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предва­ри­тельно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в об­ласти грудной клетки и поворачивают его в ко­сой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следова­тельно, и за­тылок были об­ращены кпереди к лону.

Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания го­ловки и ее выведения из половой щели.

Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. Плод са­жают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указа­тельный и средний пальцы той же руки осторожно прижи­мают к верхней челюсти по сторо­нам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем сред­ним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. По­сле этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и вто­рой момент операции - проре­зывание го­ловки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпе­реди. Благодаря этому над промежностью вы­каты­вается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (ме­тод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

42. Современные представления об этиологии и патогенезе ОПГ – гестозов. Классифика­ция.

Поздний гестоз – патологическое состояние беременных, которое возникает во второй половине беременно­сти (после 16 нед.), после ро­доразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полно­стью исчезают. Поздний гестоз характеризуется функцио­нальной недостаточностью органов и систем, про­является триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Из­вестно, что позд­ний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной сис­темы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позд­него гес­тоза.

Этиопатогенез: окончательно не установлен, более 20 теорий: иммунологиче­ская, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемо­динамическая, эндок­ринологическая, плацентарная (морфологические измене­ния в плаценте, нару­шение продукции гормонов), психоген­ная и неврологическая, наследственная. По­ли­этиологичности возникновения позднего гестоза.

1)спазм артериол, 2)изменение внутрисосу­дистого объема Þ прогрессивное ¯ резистентности к прессор­ному действию катехоламинов и ангиотензина П, 3)нарушение свертывания, 4)поражение почек Þ избыточ­ный выброс ренина и ангиотензина Þ повышение активности альдостерона Þ ¯ дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, 4)развитие по­чечной недостаточности на фоне ишемии Þ задержка жидкости в интерстициальном пространстве Þ мета­болический ацидоз Þ отек мозга Þ спазм сосудов головного мозга Þ кровоиз­лияния, которые проявляются мозговыми симптомами Þ судорожные припадки; нарушением маточно-плацентарного кровотока Þ внутриутробная ги­поксия плода.

Классификация по клинике: 1) водянку, 2) нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), 3) преэклампсию, 4) эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологиче­ского процесса.

По ВОЗ (1989): 1) Артериальная гипертензия беременных без протеинурии; 2) Протеинурия беременных; 3) Преэклампсия – сочетание ар­териальной гипер­тензии с протеинурией; 4) Эклампсия; 5) Скрытая артериаль­ная гипертензия, скры­тая болезнь почек и другие заболева­ния, проявляющиеся только во время бере­мен­ности; 6) Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией; 7) Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные арте­риальную гипертензию; 8) болезнь почек;

Клиника: триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия). Оценку сте­пени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлин­гера. В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

43. Рвота беременных. Причины. Классификация. Диагностика и ле­чение.

В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает на­рушение функцио­нального состояния ЦНС. В ранние сроки беременности сим­птомы раннего ток­сикоза (невроза) проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегета­тивными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращен­ный характер (либо из-за изме­нений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изме­нения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изме­нить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительно­сти системы быстро наступает изменение рефлектор­ных реакций, нарушение пищевых функ­ций: потеря аппетита, тош­нота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэн­докринные и обмен­ные нару­шения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно раз­вива­ются изменения водно-солевого, уг­леводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарас­тающего истощения и сни­жения массы тела. Наруше­ние гормонального состояния может вызывать патоло­гические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кор­ти­костероидной функ­ции надпочечников.

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беремен­ных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает, тем тяжелее протекает. В зависимости от выраженности рвоты три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени (I степень) состояние удовлетво­рительное. Рвота наблюда­ется 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Боль­ная те­ряет не более 3 кг, температура тела - норма. Влажность кожи и сли­зистых нормальная, частота пульса не превышает 80 уд/мин. АД не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины нарушается: рвота от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Воз­можна субфебрильная тем­пература. Влажность кожи и слизистых нормальная. Тахикардия до 90-100 уд/мин. АД может быть незначительно снижено. Ацетону­рия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние резко ухудшается. Рвота до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожа и слизистые сухие, язык обложен. Повышается темпера­тура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, АД снижа­ется. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приво­дит к обез­воживанию орга­низма и метаболическим нарушениям. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креа­тинина. Сдвиг КЩР в сторону ацидоза. При исследовании электро­литов находят снижение калия, натрия и кальция.

При установлении тяжести рвоты учитывается: аппетит; тошнота; Саливация; частота рвоты; частота пульса; систолическое АД; Удер­жание пищи; снижение массы тела; головокружение; субфебрилитет. Прояв­ления раннего токсикоза бе­ременных необходимо дифферен­цировать с рядом заболеваний, при которых также отме­чается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно­каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение: Комплексная терапия - препараты, воздействующие на ЦНС, нормали­зующие эндокринные и об­менные нарушения, антигиста­минные средства, вита­мины. При лечении соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных боль­ных, так как у выздорав­ливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рво­той. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналь­гезию.

Показанием для прерывания беременности являются: 1)непрекращающаяся рвота; 2)нарастающее обезво­живание организма; 3)прогрессирующее снижение массы тела; 4)прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; 5)выраженная тахикардия; 6)нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); 7)билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; 8)желтушное окрашивание склер и кожи.

Основа профилактики ранних токсикозов - выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хрониче­скими забо­леваниями печени, ЖКТ и т.д. до наступления беременности. Большое значение имеет ранняя диагно­стика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, преду­преждение развития тяжелых форм заболеваний.

44. – 47. Роль женской консультации в профилактигестозов. Во­дянка беременных, кли­ника, диагностика, лечение. Нефропа­тия. Степени тяжести. Клиника, диагностика и ле­чение. Влияние на развитие плода и новорожденного. Преэклампсия, кли­ника, диаг­но­стика. Осложнения для матери и плода. Современные методы лечения. Эклампсия. Клиника, диагностика. Ос­ложнения для ма­тери и плода. Современные методы лечения. Роль В.Строганова в разработке принципов лечения.

Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертен­зия), описанная в 1913 г. немецким акуше­ром Цанген­мейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвя­заны друг с другом и пред­став­ляют собой нарушения жиз­ненно важных функций организма.

Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении сим­птомов триады Цангенмей­стера. Оценку сте­пени тяжести нефропатии осуществ­ляют с помощью шкалы Виттлингера.

Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, кото­рая проявляется отеками. Различают 4 степени их рас­пространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Де­фицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение амбулаторное, но при нарастании отеков госпи­тализация в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипер­тензия. У части больных только 2 признака. Редкие формы -моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.

Следующая стадия развития ПГ - преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются сим­птомы наруше­ния мозго­вого кровообращения, по­вышения ВЧД и отека мозга: головная боль, наруше­ние зрения, боли в эпигаст­ральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раз­дра­жители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Дли­тельность преэклампсии от не­скольких часов до не­скольких минут.

Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма со­судов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать вне­запно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические про­явления: Различают 4 этапа судорожного припадка: 1)фибриллярные сокращения мышц лица; 2)тонические судороги с нарушением дыхания и потерей созна­ния; 3)клонические судороги, на высоте при­падка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга; 4)разрешающий.

Осложнения эклампсии: 1)сердечная недостаточность, 2)отек легких, 3)мозговая кома, 4)кровоизлияния в мозг, 5)в сетчатку глаза, 6)пе­че­ночная и почечная недос­таточность, 7)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 8)гипоксия и гибель плода.

Лечение: 1) роторасширитель, 2) язык захватывают языкодержателем, 3) начинают ИВЛ, 4) внутривенно вво­дят препараты, как и при воз­никновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начи­нают 5) гипотен­зивную терапию. 6) Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

Терапия ГЕСТОЗОВ: 1. совместно с анестезиологом-реаниматологом. 2. оказание неотложной помощи, 3. определение сроков родоразре­шения позволяет избежать пе­рехода в более тяжелые формы – преэклам­псию и эклампсию.

Терапия включает в себя, воздействие на 1) ЦНС (понятие лечебно-охранитель­ного режима по Строганову), 2) гипотензивную терапию, 3) устранение сосудистых расстройств, 4) гиповолемии, 5) хронического ДВС син­дрома, 6) нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного ба­ланса, 7) КОС крови, 8) маточно-плацентарного кровотока и т.д. 9) улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевы­делительную функ­цию; 10) нормализовать метаболизм; 11) нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; 12) проводить антиоксидантную терапию; 13) профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; 14) не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегоро­доразрешения; 15) проводить роды с адекватным обезболиванием, ран­ней амнио­томией, с примене­нием управляемой нормотонии или наложе­нием акушерских щипцов во II периоде родов; 16) проводить про­филактику кровопотери и коа­гуля­ци­онных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; 17) обратить вни­мание на ведение после­родо­вого периода.

48. Многоводие и маловодие. Клиника, диагностика, лечение. Влия­ние на развитие плода.

Маловодие – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.

Этиопатогенез. 1)ГБ. 2) Инфекционно-воспа­лительные заболевания матери. 3) Экстрагенитальные и гени­тальные заболевания матери, 4) на­рушение обменных процессов (ожирение), 5) органические аномалии мочевыделительной системы плода, 6) фетоплацентарная недос­таточность. Патогенез маловодия – недоста­точное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.

Формы маловодия: Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности. Позд­нее - выявляют после 26 не­дель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного доро­дового разрыва плодных оболочек, встреча­ется в 24% наблюдений.

Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые спо­собствуют прекра­щению истече­ния околоплодных вод, может перейти в позднюю.

Терапия: 1)лечения основного заболевания, 2)заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы ма­теринской крови. 3)При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацен­тарной недостаточности и ЗВРП. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход ро­дов, оправ­данно родоразреше­ние в 37-38 недель беременности.

Многоводие - патологическое состояние, характеризующееся наличием избы­точного количества околоплод­ных вод в амниотической по­лости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.

Этиопатогенез: 1) СД, 2) забол почек, 3) сердечно-сосуди­стыми заб, 4) после ин­фекционных заболеваний во время беременности, 5) иммунологическая несовмес­тимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секре­торной и резорбционной функции амниона.

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии бере­менность прерывается дос­рочно, плод гибнет (ФПН, ПОНРП) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом много­водии количество околоплодных вод уве­личивается постепенно, прогноз зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцо­вой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответ­ствия ее размеров (окружности живота, высоты стоя­ния ее дна над ло­ном) сроку беременности. Матка тугоэластической консистенции, напряженная. Плод - подви­жен, отме­чают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебие­ние. Решаю­щее значение - УЗИ (наличие боль­ших эхонегативных про­странств в полости матки, изме­рение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных се­че­ниях).

Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лече­ния и, при нали­чии показаний, родоразрешения.

Роды при многоводии являются опасными для матери и плода, так как сопрово­ждаются осложнениями (преждевремен­ные роды, дородо­вое излитие околоплод­ных вод, аномалии родовой деятельности, прежде­временная от­слойка плаценты, выпадение мелких частей и пупо­вины, неправильные положения плода, его ги­поксия). В В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицин­ским показа­ниям.

При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появ­ления признаков внутриут­робного страда­ния плода - дос­рочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амнио­томией. Медикаментозное родовозбуждение на­чинают через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ве­дут на фоне уте­ротонических средств.

ПРОФИЛАКТИКА -В женской консультации выделяют группу риска по возможно­сти развития многоводия: беременные, страдаю­щие са­харным диабетом, хрони­ческими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежно­стью крови, уродствами плода в анам­незе, с двойней. Про­водят всестороннее обследование - бактерио­логи­ческое, иммунологическое, генетическое, эндокриноло­гическое, биохимиче­ское.

49. Самопроизвольный выкидиш. Этиология. Классификация. Роль женской консультации в профилактике невынашивания бе­ременности.

50. Стадии течения самопроизвольного аборта. Клиника, диагно­стика, лечение в зависи­мости от стадии аборта.

51. Преждевременные роды. Этиология. Особенности течения преж­девременных родов, их ведение. Влияние на плод.

Недонашивание бер это самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель до 16 недель - ран­ние самопроизвольные выки­дыши, от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выки­дыши, от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды.

Этиология: факторы многообразны. Основные причины: 1) Генетические. 2) Нейро-эндокринные (гиперандро­гения надпочечни­кового ге­неза, гиперандроге­ния яичникового генеза, нарушения функции щитовидной же­лезы и др.). 3) Инфекционные заболевания жен­ских поло­вых органов. 4) Аномалии развития женских половых органов. 5) Генитальный инфантилизм. 6) Миома матки. 7) Экстрагенитальные неин­фекционные заболевания матки. 8) Осложненное тече­ние беременности. 9) Истмико-цервикальная недостаточ­ность.

Клиника: 1) Угрожающие преждевременные роды - боли в поясничной области и нижней части живота. Воз­будимость и тонус матки ­. На­ружный зев шейки матки закрыт. ­ активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. 2) При начинающихся преждевременных родах - выраженные схватко­образ­ные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гисте­ро­графии. При влага­лищном исследовании - развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, ее сглажи­вание. 3) Для на­чавшихся преждевре­менных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика рас­крытия шейки матки (бо­лее 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем па­тологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. 1. преждевременное излитие околоплодных вод, 2. аномалии родовой деятель­ности (слабость, диско­ординация), 3. быстрые, стремительные роды при ист­мико-цер­викальной недоста­точности или затяжные, вследст­вие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогумораль­ных и нейроэндокринных механизмов регуляции, 4. гипоксию плода. 5. Нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки час­тей плаценты Þ кровотечения в последовом и раннем после­родовом перио­дах, 6. инфекционные ос­ложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндо­метрит, флебиты и др.).

Тактика: Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и на­чинающихся преждевремен­ных родах. При этом ле­чение должно быть комплекс­ным Þ ¯ возбудимости матки, ­ жизнеспособности плода, лечение патологиче­ских состояний, являющихся причи­ной преждевременных родов (грипп, наруше­ние кровообращения и др.)

Постельный режим.

Психотерапия, седативных средства. Спазмолитики. Токолитики, антогонисты кальция, ингибиторы простаг­ландинов

Немедикаментозные средства Þ ¯ сократительной деятельности матки: элек­трорелаксация, чрескожная электро­стимуляция, электро­анальгезия, иглорефлек­сотерапия. Физиотерапия: электрофорез магния сину­соидальным модулирован­ным током (СМТ).

При угрозе преждевременных родов- профилактика дистресс-синдрома у ново­рожденного пу­тем назначения беременной глюкокортикоид­ных препаратов, кото­рые способствуют синтезу сурфактанта и быстрому созре­ванию легких плода.

Вопрос о ведении родов решается индивидуально в зависимости от причин, и сложившейся акушер­ской ситуации. При ведении родов не­обходимо следить за раскрытием шейки матки, харак­тером родовой дея­тельности, встав­лением го­ловки. Необходимо применять спазмо­литики и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде избегать примене­ния проме­дола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно - анальгин, баралгин, электроанальгезию, аку­пунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную ане­стезию и перинеотомию.

Роды под кардиомониторным наблюдением с профилактикой ВУГ каждые 2 часа. Во II периоде родов про­филактика кровотечения в/в ок­ситоцин. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кю­везе.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сы­ровидной смазки, подкожная клет­чатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове не­большой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опу­щены в мо­шонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми гу­бами. Крик - тонкий (писклявый).

52. Понятие пролонгированной и истинно переношенной беременно­сти. Причины перена­шивания. Ведение беременности и ро­дов при про­лонгированной беременности.

Различают истинное перенашивание беременности и мнимое (пролонгированную беременность).