Классификация аномалий родовой деятельности

(Л.С. Персианинов и Е.А. Чернуха, 1979)

I. Патологический прелиминарный период

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1) первичная;

2) вторичная;

3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность.

Течение родовой деятельности в значительной степени зависит от степени готовности организма к родам, формирование которой происходит за 10-15 дней перед родами. Готовность организма к родам определяется степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам.

Степень «зрелости» шейки матки оценивается по следующим параметрам:

* консистенция шейки матки,

* длина ее влагалищной части и шеечного канала,

* степень проходимости шеечного канала,

* расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза,

* состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

Таким образом, большая часть аномалий родовой деятельности, в том числе и ятрогенных, связана именно с отсутствием хорошей готовности матки и шейки к началу родовой деятельности.

 

Этиология и патогенез

Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны.

Их можно систематизировать в следующие группы:

Патология материнского организма:

• соматические и нейроэндокринные заболевания;

• нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;

• осложненное течение беременности;

• патологическое изменение миометрия;

• перерастяжение матки;

• генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.

Патология плода и плаценты:

• пороки развития нервной системы плода;

• аплазия надпочечников плода;

• предлежание плаценты и низкое расположение ее;

• ускоренное, запоздалое ее созревание.

Механические препятствия для продвижения плода:

• узкий таз;

• опухоли малого таза;

• неправильное положение плода;

• неправильные вставления головки;

• анатомическая ригидность шейки матки;

Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:

Ятрогенный фактор.

Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:

• меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов

• уменьшают образование специфических α и β-адренорецепторов

• подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода

• изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами

• снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков

• изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента

• нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.

Задача

Срок 12.10.09. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3,348

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 10

1. Женский таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости).

2. Патологический прелиминарный период. Этиология, клиника, ведение родов.

1. ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

Женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

БОЛЬШОЙ ТАЗ

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum (24-26 см)

2. Distantia cristarum (27-29 см)

3. Distantia trochanterica (30-31 см)

4. Conjugata externa (20-21 см)

По величине наружной коньюгаты можно судить о размере истинной коньюгаты: из длины наружной вычитают 9 см. Так же производится осмотр и измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

МАЛЫЙ ТАЗ

Определение размеров малого таза имеет важное значение, т.к. через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Малый таз имеет: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части.

Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

ГОЛОВКА ЗРЕЛОГО ПЛОДА

Размеры головки зрелого плода:

1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.

2. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.

3. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

4. Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.

7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.

Размеры туловища:

1. Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.

 

2.Патологический прелиминарный период –

затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»).

«Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 час.

Патологический прелиминарный период

Частота патологического прелиминарного периода составляет от 10,6% до 20%.

Имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 часов (может продолжаться до 24-48 час.)

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

• Предвестники родов («ложные» роды).

• I период родов.

• Первичная слабость родовых сил.

• Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, возрастная первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 часов.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод при наличие инфантилизма, переношенной беременности, у возрастных первородящих (старше 30 лет), безводном промежутке более 4 час., отсутствии родовой деятельности, родовозбуждение необходимо начинать сразу после излитая вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин. и продолжается до 3 часов.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β-адреномиметики (партусистен, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

3. Задача: первородящая, 25 лет. ОЖ-98см, ВДМ-36см. Прямой размер головки-12 см. Размеры таза: 23-25-28-17. Диагональная коньюгата- 10 см. определите срок беремености. Оцените размеры таза и плода. Каков прогноз родов?(ответ: вес плода это ож * вдм=3,528. Размеры таза меньше чем норма, исход кесарево сечение)

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 11

1. Анатомия и физиология репродуктивных органов женщины.

Половые органы женщины подразделяются на наружные и внутренние.

Наружные. Лобок – кожа над лонным сочленением, покрыта волосами, под кожей слой жировой клетчакти. Большие полове губы – кожные складки с жировой клетчаткой, покрыты волосами, их внутренняя поверхность имеет потове и сальные железы. Их 2, они соединяясь спереди и сзади образуют спайки передние и задние, пред переднее спайко – узкое пространство – ладьевидная ямка. Малые половые губы – кожные складки без волосяного пкрова, между ними располагается преддверие влагалища. Клитор – состоит из 2 пещерестых тел, расположен между перендей частью малых половых губ. Каждое пещер тело заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с с помощью поддерживающей связки. Луковица преддверия – венозные сплетения расположены в толще малых половых губ, обхватывают преддверие подковообразно. Преддверие влагалища - в нем видны вход во влагалище, отверстие мочеиспускательного канала. Вход во влагалище у девственниц покрыт девственной плевой, у не девственниц – остатками девств плевы.

Внутренние. Влагалище – проходит от входа влагалища до шейки матки, обхватывает ее со всех сторон, образуя передний, задний и боковые своды, задний свод глубже всех. Длина влагалища – 10 см, передняя и задняя стенки сомкнуты. Стенка влаг состоит из наружней и внутренней облочки(внутренний слой – многослйный плоский эпителий). Слизистая влагалища имеет продольные и поперечные складки, за счет которых оно растягивается. К передней стенки влагалища примыкает мочеиспуск канал и задняя стенка мочевого пузыря, между ними имеется тонкая влагалищно-пузырная перегородка. Сздади к влаалищу пимыкает прямая кишка, между ними- дугласово пространство.

Матка –полый мышечный орган, сотоит из тела(5 см) шейки(2,5 см), имее форсу перевернутой груши. В теле матки мшечные волокна расположены продольно, в шейки циркулярно. Граница между телом и шейкой – перешеек. Полость матки имеет треугольную форму, сомкнута спереди назад. Полость матки покрыта слизистой- однослойный цилиндрический эпителий, в эпителии располагаются трубчатые железы. Слизистая постоянно подвергается изменениям в соответсвие с менструальным циклом, в слизистом имеется базальный и функциональный слой, функциональный постоянно отпадает. В функциональном слое выделяют поверхностный и промежуточные слой. Снаружи матка покрыта бюшиной, которая спереди образует пузырно-маточную складку, сзади – дугласово постранство, с боков широкую связку матки. Маточные тубы – длина их 9-10 см. В трубе различаю 3 отдела – итрамуральный отдел, переходит в тлщу матки; узкая часть трубы – перешеек; извитая часть – ампулярный отдел. Заканчивается труба бохромками, одна-две бахромки прикрепляются к поверхности яичника. Стенка состоит из 3 слоев- наруж – брюшина, срений – мышечный, внутрен – слизистая(ресничатый эпителий, имеет продольные складки). Яичники – женские гонады, прикреплены к широкой связки передней поверхностью с помощью двухслойной складки. Ширина яичника- 2 см, длина 4 см, толшина 1 см. в яичнике различают наружный(корковый) и внутренний(мозговой) слои, сверху белочная обоочка, в ней проходят сосуды и нервы, в корковом слое – фолликулы. Яичники подвешанны на воронкотазовой и собственной связке. Спереди от матки находится круглая связка, сзади-кресцово-маточные связки.

Кровоснабжение – наружные половые органы кровоснабжаются наружной половой и веточками бедренной артерии. Внутренние половые органы из аорты – маточная и яичниковая, маточная так же дает трубную ветвь.