В подготовительном процессе условно можно выделить три блока.

Первый – это подготовка основного рабочего органа родов – матки(миометральный)

Мышца матки имеет двойную иннервацию. Верхние ее отделы в основном иннервируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, а нижние – парасимпатическим. Шейка матки имеет только парасимпатическую иннервацию. Это обусловлено тем, что симпатические рецепторы локализуются преимущественно в верхних отделах матки – теле и дне, а парасимпатические – на поперечных волокнах, преобладающих в нижнем сегменте и шейке матки.

Кроме того, симпатические ганглии имеют α и β-рецепторы. Медиатор норадреналин, попадая на нервно-мышечное волокно, возбуждает и те, и другие. Но при этом возбуждение α-рецепторов приводит к сокращению, а β – к расслаблению мышечного волокна. Плотность α-рецепторов в матке зависит от концентрации в организме матери эстрогенов, в то время как β-рецепторный аппарат обусловлен прогестероновой насыщенностью. Следовательно, для того, чтобы беременная матка отвечала полноценным сокращением на воздействие таких агентов, как окситоцин, вазопрессин, простогландины, серотонин и т.д., необходима повышенная концентрация α-рецепторов в нервно-мышечном аппарате матки. Это напрямую зависит от гормонального статуса организма беременной.

Второй блок «родовой доминанты» - гормональный.

Для развития хорошей родовой деятельности необходима высокая возбудимость мышцы матки, это обеспечивается высокой эстрогеновой насыщенностью организма.

Эстрогены не являются непосредственными инициаторами родовой деятельности, но им присущи важные функции при подготовке организма беременной к родам.

Механизм действия эстрогенов:

1. подготовка шейки матки к родам

2. образование и увеличение концентрации a-рецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на тономоторные (окситицин, простогландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины)

3. повышают активность ферментов, которые высвобождают и активизируют простогландины Е₂ и F2a

4. усиливают синтез сократительных белков в миометрии, что обеспечивает энергию маточных сокращений, повышают скорость и интенсивность биохимических реакций

5. усиливают проницаемость клеточных мембран клеток миометрия для ионов К, и повышают чувствительность клеток миометрия к механическому, тактильному и химическому раздражению.

6. подготавливают миометрий к возникновению «водителя ритма», что является залогом формирования нормальной родовой деятельности.

Таким образом, готовность матки к развитию полноценной родовой деятельности зависит от насыщения организма беременной женщины эстрогенами.

Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцклеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрии через a-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

К и н и н ы усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

7.

Й блок

В процессе формирования родовой доминанты происходит торможение менее необходимых реакций и рефлексов, таких как пищевой, оборонительный и т.д. Повышается возбудимость спинного мозга, в вегетативных отделах и изменяются взаимоотношения ее составляющих. На первый план выступает симпатический отдел, что важно для формирования правильной координированной сократительной деятельности матки. В момент начала схватки первой реагирует симпатический отдел, ведающий иннервацией верхних отделов матки. Это приводит к более длительному и мощному их сокращению, в то время как нижние отделы, имеющие парасимпатическую иннервацию, сокращаются позже, длительность и сила этих сокращений значительно меньше, что способствует менее болезненному и быстрому растяжению их волокон, что и является конечной целью координированной родовой деятельности.

Формирование родовой доминанты имеет свои клинические проявления. У беременной возникает сонливость, снижается аппетит, потери массы тела в этот период может достигать 1000,0 за 5-7 дней. Отмечается неустойчивость, внутренняя сосредоточенность, иногда – беспокойство. Объективно оценить формирующуюся доминанту возможно при измерении биоэлектрической активности головного мозга.

 

Понятие о готовности организма кродам

можно прибегнуть к лабораторным методам, и определить уровень гормонов, плацентарного лактогена.

Зеркалом эстрогеновой насыщенности организма беременной является состояние шейки матки или «зрелость шейки Под действием эстрогенов происходят специфические изменения тканей шейки матки: она становится мягкой, эластичной и легкорастяжимой. В результате этого надвлагалищная часть шейки матки растягивается и под влиянием подготовительных сокращений матки вовлекается в состав плодовместилища. Внутренний маточный зев растягивается, поднимается кверху, приоткрывается. За счет этого влагалищная часть шейки матки укорачивается, а шеечный канал становится проходимым на всем своем протяжении. Эти процессы носят название «созревание шейки матки».

 

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

(А.П.Голубев, 1972)

Признаки	Степень «зрелости», баллы
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, уплотнение в области внутреннего зева	Мягкая
Длина влагалищной части шейки матки	Более 2 см	1 - 2 см	Менее 1 см или сглажена
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Проходим для 1 пальца, но в области внутреннего зева ткани плотные	Более 1 пальца при сглаженной шейке – более 2 см
Положение шейки	Сакрально	Кпереди	Срединное, по оси таза
Соотношение длины шейки длине цервикального канала	Цервикальный канал длиннее шейки более, чем на 2 см	Цервикальный канал длиннее шейки на 1-1,5 см	Длина цервикального канала равна длине шейки

Балла - шейка «незрелая»

Баллов - шейка «дозревающая»

Баллов - шейка «зрелая»

нормальный подготовительный период, который характеризуется следующими признаками:

1. дно матки опускается на несколько см из-за уменьшения околоплодных вод. Максимальное количество их (1200 мл) отмечается в 38 нед., а затем еженедельно идет уменьшение на 200 мл, к родам их остается в среднем 1000 мл;

2. предлежащая часть плода плотно фиксируется в плоскости входа малого таза за счет развертывания нижнего сегмента и исчезновения надвлагалищной части шейки матки;

3. шейка приобретает полностью характер «зрелой», что отражает готовность системы мать-плацента-плод к родам;

4. из влагалища появляются слизисто-сукровичные выделения – это секрет желез шейки матки;

5. в ЦНС формируется «доминанта родов», о клинических проявлениях которой мы уже говорили ранее;

6. ткани родовых путей – миометрий, шейка матки, влагалище. Сочленения таза максимально насыщены эстриолом. Стенки влагалища набухают, становятся влажными, усиливается цианоз, что свидетельствует о высокой эстрогеновой насыщенности;

7. усиливается возбудимость матки – при пальпации возникает спонтанно достаточно длительное ее системное сокращение;

8. появляются «схватки-предвестники» или «ложные схватки». Их отличает полная или почти полная безболезненность, нерегулярность, низкая амплитуда без положительной динамики. Они не нарушают общего состояния беременной.

9. повышается интенсивность окислительно-восстановительных процессов с параллельным снижением пищевого рефлекса, что сопровождается снижением массы тела до 800-1000 мл за 5-7 дней до родов;

10. усиливается тонус симпатико-адрналовой системы, которая превалирует над тонусом парасимпатических отделов;

11. возрастает сила сокращений матки, появляются координированные сокращения. Они-то и приводят к растяжению внутреннего маточного зева, который начинает плавно переходить в состав нижнего сегмента, за счет чего укорачивается шейка и начинает зиять цервикальный канал;

12. происходит отслойка нижнего полюса плодного пузыря от стенки нижнего сегмента, что вызывает интенсивный синтез простагландинов Е₂;

13. в крови матери и плода повышается уровень АКТГ и кортизола как реакция защиты на предстоящий родовый стресс.

И все это завершается развитием родовой деятельности – начитаются роды.

Основные нейроэндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических нормальных родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода.

ВОПРС 2

Синдром дыхательных расстройств (СДР) — патологическое состояние, возникающее у новорожденных в первые часы после рождения вследствие резкого снижения синтеза сурфактанта и незрелости структуры легочной ткани.

Сочетание таких факторов, как недоношенность, внугриутробная инфекция, перинатальная гипоксия и асфиксия, определяют не только причину, но и степень тяжести клинических проявлений СДР.

Дефицит сурфактанта — поверхностно-активного вещества, синтезируемого альвеолоцитами II типа, приводит к спадению альвеол на выдохе, в результате чего резко снижается площадь газообмена в легких и как следствие развиваются гипоксемия и гиперкапния.

Созревание системы сурфактанта завершается к 35—36-й неделе внутриутробного развития плода и стимулируется глюкокортикоидами, тиреоид-ными гормонами, эстрогенами, адреналином и норадреналином.

Клинические признаки СДР появляются в первые 4—6 ч после рождения и характеризуются одышкой — более 60 дыхательных движений в 1 мин (причем, чем тяжелее форма заболевания, тем раньше выявляется этот симптом).

Как правило, учащенное дыхание сопровождается экспираторными шумами (так называемый хрюкающий выдох).

При осмотре больного новорожденного выявляется западение грудной клетки на вдохе, отмечается втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичных ямок.

Обращают на себя внимание напряжение крыльев носа, приступы апноэ. Если при появлении первых признаков СДР кожные покровы, как правило, розовые, то с нарастанием клинических проявлений появляются цианоз, акроцианоз, общая бледность кожи.

Аускультативно выявляется ослабленное дыхание. По мере развития болезни на вдохе и выдохе выслушиваются сухие и крепитирующие хрипы.

Все перечисленные симптомы составляют шкалу Сильвермана, которая используется для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных:

до 4 баллов — начинающийся СДР;

5 баллов — СДР средней тяжести; 6—9 баллов — тяжелый СДР; 10 баллов — крайне тяжелый СДР. При СДР изменяется общее состояние детей: они становятся вялыми, гипо- или адинамичными, не сосут, срыгивают, не удерживают тепло, первоначальная потеря массы тела превышает физиологическую норму.

У детей, перенесших СДР и получавших интенсивную терапию в условиях отделения реанимации, нередко выявляются осложнения: сепсис, ДВС-синдром, бронхолегочная дисплазия, кровоизлияния в легкие, внутрижелу-дочковые кровоизлияния.

 

ЗАДАЧА

Диагноз: Ранний послеродовый период. Разрыв промежности III степени. Кровотечение

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 28