Гистопатический разрыв матки

Разрыв матки - это одно из тяжелейших осложнений в акушерстве.

Среди причин материнской смертности разрыв матки занимает одно из первых мест.

Классификация:

А. По времени происхождения:

1) разрыв во время беременности;

2) разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку:

1) самопроизвольный разрыв матки:

а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода;

б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки;

в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки;

2) насильственный разрыв матки:

а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению:

1) угрожающий разрыв;

2) начавшийся разрыв;

3) совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения:

1) трещина (надрыв);

2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);

3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации:

1) разрыв дна матки;

2) разрыв тела матки;

3) разрыв шейки Различают три степени разрывов шейки матки. I-я степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см, II-я степень – разрыв более 2 см, но не достигающий свода влагалища, III-я степень – разрыв, доходящий до свода или переходящий на него.

4) отрыв матки от сводов.

В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.

Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором.

Причины гистопатических изменений миометрия также разнообразны: инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные, дегенеративные процессы, рубцовые изменения после кесарева сечения, абортов, реконструктивных операций на матке, после осложненных родов, у много рожавших женщин. Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец после кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки обусловлена перерастяжением нижнего сегмента и проявляется интенсивными болезненными схватками, вне схваток матка плохо расслабляется, родовая деятельность может быть сильной.У женщины появляется желание тужиться, хотя предлежащая часть стоит высоко. Поведение роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, кричит, мечется, пульс учащен, зрачки расширены, мочеиспускание затруднено. При объективном обследовании матка напряжена, нижний сегмент при пальпации резко болезнен. Определяется положительный признак Вастена. На уровне или ниже уровня пупка заметна борозда, идущая поперек матки или косо (контракционное кольцо), матка принимает форму песочных часов. Сердцебиение плода выслушивается плохо, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель. При влагалищном исследовании маточный зев открыт, однако шейка свисает во влагалище, так как предлежащая часть находится высоко. Клиническая картина угрожающего разрыва при рубце на матке может протекать стерто.

Начавшийся разрыв матки приводит к появлению в клинической картине новых симптомов. Схватки становятся резко болезненными, принимают судорожный характер. Появляется сильное желание тужиться при высоком стоянии предлежащей части. Из половых путей появляются сукровичные или кровянистые выделения. Нарастают признаки гипоксии плода.

Совершившийся разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной. Момент разрыва сопровождается резкой, кинжальной болью, ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность прекращается. Женщина принимает вынужденное положение, при перемене которого резко усиливаются боли в животе. При пальпации живота контуры матки не определяются, живот резко болезненый, особенно в нижних отделах, появляются симптомы раздражения брюшины. Под кожей, рядом с маткой, могут прощупываться части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения, хотя чаще кровотечение бывает внутренним. Появляются симптомы геморрагического шока. При влагалищном исследовании предлежащая часть становится подвижной.

Профилактика разрывов должна включать следующие мероприятия:

1) тщательное обследование беременных в женской консультации и необходимое лечение при выявлении патологии. При сохранении патологического состояния - своевременная (за 10-15 дней до начала родов) госпитализация в акушерское учреждение, где имеются врачи наиболее высокой квалификации;

2) рациональное питание беременных с целью регламентации веса матери и плода;

3) уменьшение частоты корпорального кесарева сечения, после которого нередко остается дефектный рубец на матке;

4) строгий врачебный контроль за ведением родов в случаях крупного плода, сужения таза, дряблой, перерастянутой матки, переношенной беременности и неправильных положений плода;

5) проведение операций наиболее квалифицированным врачом данного учреждения со строгим учетом условий и бережного проведения операций;

6) профилактика слабости родовой деятельности и рациональное ее лечение;

7) сосредоточение всех рожениц с отягощенным акушерским анамнезом, которые перенесли в прошлом аборты и оперативные вмешательства на матке, в учренедениях наилучшей квалификации.

Лечебные мероприятия.

Угрожающий разрыв матки во время беременности является показанием к экстренному кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого фторотанового наркоза. Затем производят кесарево сечение. Одновременно проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и возмещение кровопотери. При линейных разрывах матки и отсутствии внутриматочной ипфекции, а также при небольших сроках безводного периода (не свыше 12 ч) зашивают место разрыва после иссечения краев раны. Техника зашивания раны матки такая же, как и после кесарева сечения. При наличии рваной раны, размозжения тканей, обширных кровоизлияний в толщу миометрия следует удалять тело матки (надвлагалищная ампутация). Шейку зашивают наглухо, а при подозрении на наличие инфекции в матке или эндометрит шейку оставляют открытой. В брюшную полость вводят тонкую дренажную трубку сбоку от раны, через которую в послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков. Если разрыв распознан поздно, когда уже имеются явления перитонита, тело матки удаляют с последующим дренированием брюшной полости через канал открытой шейки матки.

Задача:

Диагноз: предлежание плаценты

Врачебная тактика

Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.

Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально. Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 19