Течение и ведение 3 периода родов. Признаки отделения плаценты. Понятия о физиологической и патологической кровопотере.

После рождения плода наступает третий, последовый, период родов. Утом­ ленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замед­ ляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная. Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка (рис. 5.19). Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами. Кровоте­ чение из родовых путей обычно незначительно. При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. При опускании пла­ центы вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки кон­ туры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего ее отдела определяется как округлое плотное образова­ ние. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крест­ цовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300—500 мл крови (0,5 % массы тела) — результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану). После рождения последа матка нахо­ дится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно ее обычно находится посередине между лоном и пупком.

Ведение последового периода Последовый период начинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за воз­ можности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмеша­ тельств, которые нарушают физиологическое течение последового периода. Большинством акушеров принята выжидательная тактика ведения пос­ ледового периода, требующая от врача внимательного наблюдения за роже­ ницей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры ге­ модинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за харак­ тером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты. Врач оценивает общее состояние роженицы (цвет кожных покровов,, реакция на окружающую обстановку), пульс, артериальное давление. Пульс должен быть хорошего наполнения, не более 100 ударов в минуту, а арте­ риальное давление не должно снижаться более чем на 15—20 мм рт.ст. по сравнению с исходным. В последовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты. Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов. Появление небольшого кровотечения, указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кро- вопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделе­ ния плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуа­ циях: 1) объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 Яг- массы тела; 2) при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роже­ ницы; 3) при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения. Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожи-, даясь 30 мин. Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с опреде­ ления признаков отделения плаценты. Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуй ются следующими, признаками. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов . Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели; роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца. Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась . Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище. Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отделения плаценты является признак Чукалова—Кюстнера.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолют­ ным для решения вопроса о со­ вершившемся (или несовершив- шемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух—трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос. При наличии признаков от­ деления плаценты отделившийся послед удаляют наружными мето­ дами. При этом применяют сле­ дующие наружные методы удале­ ния отделившегося последа. Способ Абуладзе. После опо­ рожнения мочевого пузыря пе­ реднюю брюшную стенку захва­ тывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плот­ но обхвачены пальцами обе пря­ мые мышцы живота. После этого роженице предлага­ ют потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьше­ нию объема брюшной полости . Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:

1) опорожняют мочевой пузырь катетером; 2) приводят дно матки в срединное положение; 3) производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения; 4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке; 5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещи­ вающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполага­ ют, что отделившийся послед задержи­ вается в матке вследствие спастическо­ го сокращения маточного зева. Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его за­ держались в матке. Для того чтобы уда­ лить их из матки, родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, за­ кручивают оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Обо­ лочки могут быть удалены и следую­ щим приемом: после рождения плацен­ ты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу. После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остат­ ков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрыва. Добавочная долька плацен­ ты, к которой идут сосуды от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про­ водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо­ лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюда­ ется. Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа с помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной ро­ женицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гине­ кологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболива­ ния все обнаруженные разрывы зашивают. Данными о состоянии последа, родовых путей дополняют записи, вне­ сенные в историю родов. Сведения о целости последа в связи с особой важностью этого вопроса подписывает осмотревший послед врач.

• Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде не­ транспортабельны.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей. Первые 2 ч после родов родильницу оставляют в родильном зале, наблюдая за ее общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, со­ стоянием матки, характером кровяных выделений. Через 2 ч после родов, если все обстоит благополучно, родильницу переводят из родильного зала в послеродовое отделение. Понятие о кровопотере. Главными причинами, приводящими к отделению последа, являются сокращения матки в последовом периоде, отсутствие противодавления со стороны опустевшей полости матки и рыхлость связи плаценты со стенкой матки, обусловленная особенностью плацентации у человека. Эта особенность заключается в том, что ворсины хориальной ткани плаценты погружены в так называемые лакуны — межворсинчатые пространства, наполненные материнской кровью. Поэтому отделение плаценты всегда сопровождается кровотечением из межворсинчатых пространств. При нормальном течении последового периода кровопотеря бывает небольшой и обычно не превышает 200—250 мл. Принято считать кровопотерю в пределах 250 мл физиологической, от 250 мл до 400 мл пограничной и свыше 400 мл — патологической. Однако степень реакции различных женщин на одинаковую кровопотерю в третьем периоде родов может быть различной, и она зависит прежде всего от состояния здоровья женщины и от массы ее тела. Например, у здоровой женщины с массой тела 80 кг кровопотеря в 400 мл не вызовет никаких изменений в состоянии, а такая же кровопотеря в 400 мл для женщины с массой тела 50 кг, имевшей до родов анемию, может оказаться катастрофической. Поэтому правильнее считать кровопотерю физиологической, если она у здоровой роженицы не превышает 0,5% веса. Кровопотери свыше 0,5% является патологической. Патологическая кровопотеря, в свою очередь, разделяется на компенсированную и декомпенсированную. Компенсированной считается такая кровопотеря, с которой здоровый организм справляется, мобилизуя все компенсаторные механизмы (учащение сердцебиения, повышение тонуса сосудистой стенки, учащение дыхания и т. д.). Острая кровопотеря в пределах от 0,5 до 1%.к массе тела является патологической, но компенсированной. Если кровопотеря превышает 1 % по отношению к массе ^ела, у здоровой женщины может развиться коллапс. Следовательно, для каждой роженицы можно заранее определить предел физиологической кровопотери. Все эти расчеты справедливы только для здоровых женщин. Если состояние роженицы отягощено анемией, поздним токсикозом, заболеванием сердечно-сосудистой системы или другой патологией, граница физиологической кровопотери для таких женщин уменьшается.

Задача

Диагноз: Срочные роды 2. 1-й период родов. Краевое предлежание плаценты.

Тактика: В условиях развернутой операционной амниотомия. Роды вести через естественные родовые пути. При продолжающемся кровотечении – кесарево сечение.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 21

1. Методы наружного и внутреннего обследования беременной.

2. Операция ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки. Показания, условия задачи.