Изменения течения острой ревматической лихорадки в настоящее время.

· выраженность клинических проявлений заболевания в связи с патоморфозом значительно уменьшилась

· снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчётливых признаков недостаточности кровообращения

· значительно уменьшилась частота серозита

· преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса

· до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков

· снизилась информативность лабораторных тестов

· значительно улучшился прогноз заболевания

Классификация

Долгое время общепринятой являлась классификация ревматизма, предложенная А. И. Нестеровым в 1964г.

Таблица 9

Рабочая классификация ревматизма (1964г)

Фаза и степень активности ревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения	Характер течения	Стадия СН
сердца	других органов и систем
Активная   (степень активности I,II,III)     Неактивная	Ревмокардит первичный без пороков клапанов   Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким)     Ревматизм без явных изменений сердца   Миокардиоскле-роз ревматический Порок сердца (какой)	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный Sdr.)   Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства     Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесённых внесердечных поражений	Острое, подострое   Затяжное, непрерыв-но-рециди-вирующее, латентное	I – III

 

Таблица 10

Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса

Степень активности	Клиника	Лабораторные показатели
III (максимальная)   II (умеренная)   I (минимальная)	Острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др. (яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в поражённых органах и системах.)   Преобладают симптомы кардита, обычно умеренно выраженные, в сочетании с субфебрильной температурой, летучими полиартралгиями или моноолигоартритом, хореей.   Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений. Признаки кардита выражены слабо. Практически нет экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.	Нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ ≥ 40 мм/час; СРБ >90мг% ↑ фибриногена; высокие титры АСЛ-О, АСК, АСГ.   Количество лейкоцитов м.б. в норме; СОЭ 20 – 40 мм/час; СРБ до 90мг%; титры АСЛ-О, АСК, АСГ умеренно повышены.     Лабораторные показатели могут быть в норме, либо немного повышены отдельные из них.

Характер течения:

Острое течение. Характерно острое начало с лихорадкой, полиартритом, ревмокардитом и другими проявлениями, с высокими показателями лабораторной активности и быстрым и полным эффектом противовоспалительной терапии в течение 2 – 3 месяцев.

Подострое течение. Чаще заболевание начинается с субфебрильной температуры, моно- или олигоартрита, с преобладания в клинике миокардита и эндокардита и склонностью к более длительному течению. Однако может наблюдаться внезапное начало болезни, как при остром течении, но с менее выраженной лихорадкой и полиартритом и с меньшей податливостью к противовоспалительной терапии.

Затяжное течение. В клинике превалирует ревмокардит, сопровождающийся нестойким субфебрилитетом и полиартралгиями. Активность процесса обычно минимальная или умеренная, продолжительность атаки чаще до 5-6 мес. Затяжное течение наиболее характерно для возвратного ревмокардита.

Продолжительность атаки при остром и подостром течении составляет в среднем 1,5-2 мес., при затяжном затягивается до 4-5 мес.

Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма отличается волнообразным течением и характерно для повторной атаки ревматизма со сформированным пороком сердца. Противовоспалительная терапия оказывает неполный эффект, заболевание приобретает как бы затяжное течение без склонности к развитию ремиссии. Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма в условиях современной действительности практически не встречается.

Латентное течение. К латентному относится вариант хронического течения ревматизма, при котором не удаётся обнаружить клинико-лабораторные показатели активности. Принципиально латентный ревматизм может быть первичным и повторной атакой. Первично латентный ревматизм распознаётся при случайном обнаружении обычно митрального порока сердца у обследованных лиц.

Острое и подострое течение ревматизма характерно для первой атаки ревматизма, тогда как затяжное и латентное течение характерно для повторной атаки у больных со сформированным пороком сердца.

Данная классификация принята в 1964г., и в ней не отражены современные особенности и взгляды на течение ревматизма. В настоящее время используется другая классификация ревматизма (МКБ-10), где выделяется:

Острая ревматическая лихорадка

Без вовлечения сердца

С вовлечением сердца

Ревматическая хорея

Степень активности процесса (I - III)

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца (сформировавшийся порок сердца без признаков активности ревматического процесса).

Каждая последующая активность ревматизма рассматривается в настоящее время как острая ревматическая лихорадка, поэтому термин "возвратная ревматическая лихорадка" (возвратный ревмокардит) исключён из классификации

Таблица 11

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления	Исход	Сердечная недостаточность
	основные	дополнительные		Стадия (Василенко-Стражеско)	NYHA
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	1. Кардит (вальвулит) 2. Артрит 3. Кольцевид-ная эритема 4. Подкож-ные ревматические узелки 5. Хорея	1. Лихорадка 2. Артралгии 3. Абдоминаль-ный синдром 4. Серозиты	Выздо-ровление Хроничес-кая ревмати-ческая болезнь сердца -Без порока сердца* -Порок сердца**	I IIA IIB III	I II III IV

* Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКС

** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.)

Примеры формулировки диагноза:

Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит, полиартрит, активность III, СН I стадии, II ФК.

Острая ревматическая лихорадка: ревматическая хорея, полиартрит, активность II. СН I стадии, I ФК.

Повторная ревматическая лихорадка: полиартрит, активность I. СН II Б стадии, III ФК.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. СН II Б стадии, III ФК.

Лечение

Главной задачей комплексной терапии острой ревматической лихорадки является не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с ревмокардитом формирования порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольший эффект достигается в детском возрасте, когда заболевание дебютирует. У пациентов с повторными атаками и сформированным пороком сердца проведение такой терапии предусматривает предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 750. 000 – 1.000.000 ЕД/сут детям и 1.500.000 – 4.000.000 ЕД взрослым.

Принимая во внимание выраженный противовоспалительный эффект ГКС, эти препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления (при ярко выраженном кардите, максимальной и умеренной степени активности ревматического процесса, полисерозитах), хотя на частоту формирования ревматических пороков сердца ГКС не влияют. Применяются преимущественно у детей и подростков. В последние десятилетия предпочтение отдаётся преднизолону. Взрослым больным преднизолон назначают из расчёта 20-30 мг в сутки. Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Детям первоначальная суточная доза ГКС назначается из расчёта 0,7-0,8 мг, но не более 1 мг/кг/сут. (преднизолон 15-25 мг, триамцинолон 10-16 мг, дексаметазон 1,5-3,75 мг). Рекомендуется 1/3 суточной дозы принимать в утренние часы (с учётом физиологических биоритмов коры надпочечников). Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5 месяца, после чего в течение 1 мес. больные получают НПВС. В зависимости от тяжести состояния и эффекта проводимой терапии может возникнуть необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы ГКС и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом течении заболевания гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения наиболее обосновано применение НПВС. У взрослых препаратом выбора является диклофенак натрия, который в проведённых исследованиях показал высокую противовоспалительную и анальгетическую эффективность, равную эффекту преднизолона. Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен) назначается взрослым в дозе 100-150 мг/сут., детям – 2-3 мг на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 1,5-2 мес., при необходимости удлиняется до 3-5 мес. до полной нормализации показателей воспалительной активности. НПВС при ревматизме у детей (в отличие от взрослых) значительно уступают гормональной терапии, особенно при наличии кардита в различной степени выраженности.

У детей используются препараты хинолинового ряда, предпочтение отдаётся плаквенилу. Применяются аминохинолиновые препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее.

Одним из важных компонентов терапии в условиях стационара, особенно в детском возрасте, является санация очагов стрептококковой инфекции (лечение хронического тонзиллита, при необходимости – тонзиллэктомия через 2-2,5 месяца от начала атаки).

Профилактика

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение острой ревматической лихорадки и включает:

· Повышение иммунитета (закаливание, полноценное питание)

· Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции (стрептококкового тонзиллита и фарингита)

· Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма пациентов (из семей, в которых имеются случаи ревматизма; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию).

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенёсших ревматизм, состоит в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия. Ранее для этой цели использовался бициллин-5.

По данным исследований последних лет бициллин-5 имеет очень низкую эффективность в профилактике рецидивов ревматизма (практически неэффективен). В связи с этим в настоящее время для профилактики ревматизма следует назначать такие препараты, как экстенциллин (бензатинбензилпенициллин) и ретарпен (2,4 млн. ЕД 1 раз в 3 недели).

Наиболее оптимальной является круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Принимая во внимание тот факт, что наибольшее количество рецидивов приходится на первые 5 лет после предыдущей атаки, продолжительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет и устанавливается индивидуально для каждого пациента. Детям, перенёсшим острую ревматическую лихорадку без поражения сердца (артрит или хорею), в течение ближайших 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года сезонная (весной и осенью) профилактика. Больным, перенёсшим острую ревматическую лихорадку с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться не менее 5 лет (детям – до достижения 21 года).

Беременным, перенёсшим ревматизм или имеющим активные его проявления, экстенциллин назначается с 8-10 недельного срока беременности и до родов. Продолжительность профилактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса.

Основой первичной профилактики ревматизма является санация очагов стрептококковой инфекции (лечение острого и хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита и фарингита). За рубежом используются взаимозаменяемые термины тонзиллофарингит и фарингит.

Назначение антибактериальной терапии оправдано только при стрептококковой этиологии острого тонзиллита (ангины) и фарингита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться аллергическими реакциями.

Диагностика острого стрептококкового тонзиллита (фарингита) включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При правильном заборе образца чувствительность метода достигает 90%. За рубежом широко используются методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Результат получают через 15-20 мин. с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Отрицательный результата экспресс-метода не исключает стрептококковую этиологию заболевания, кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам.

Целью антибактериальной терапии является эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А.

Феноксиметилпенициллин рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

Бензатинпенициллин (экстенциллин) рекомендуется назначать при: 1. Сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков; 2. Наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или ближайших родственников; 3. Неблагоприятных социально-бытовых условиях; 4. Вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах. Для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А необходим 10-дневный курс антибиотикотерапии (исключение – азитромицин, который применяют 5 дней).

Повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано больным с ревматической лихорадкой в анамнезе, в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе, а также при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах.

Таблица 11