Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ. Международный консенсус

Режим	Антибиотикопрофилактика 1 час до процедуры 6 часов после процедуры
Минимальный: нет аллергии на пенициллин аллергия на пенициллин	Амоксициллин – 3 г внутрь   Клиндамицин – 300 – 600 мг внутрь	Нет   Нет
Максимальный: нет аллергии на пенициллин   аллергия на пенициллин	Амоксициллин (ампициллин) – 2г в/в + Аминогликозид 1,5 мг/кг в/м или в/в Ванкомицин 1г в/в течение 1 часа + Аминогликозид 1,5 мг/кг в/м или в/в	1 – 1,5 г внутрь     1 г в/в в течение 1 ч (через 12 ч после процедуры)

 

Приведённые режимы антибиотикопрофилактики ИЭ считаются достаточно обоснованными, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития резистентных штаммов.

Необходимо помнить, что схема приёма антибиотиков для профилактики ИЭ не соответствует схеме антибиотикопрофилактики рецидива острой ревматической лихорадки.

Кроме того, у больных, получающих пенициллиновые препараты внутрь (назначаются для лечения стрептококковых тонзиллитов и фарингитов с целью предупреждения развития острой ревматической лихорадки и других осложнений) существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.

Контрольные вопросы

1. Определение инфекционного эндокардита

2. Почему существовавший ранее термин «бактериальный эндокардит» был изменён на «инфекционный эндокардит»?

3. Какие микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита в настоящее время?

4. Какой микроорганизм является наиболее вероятным возбудителем при остром течении инфекционного эндокардита?

5. Диагностические критерии инфекционного эндокардита

6. Медицинские процедуры и заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с риском развития инфекционного эндокардита

Тестовые задания

1. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ПРИ РОТОГЛОТОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИЙ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) зеленящий стрептококк

2) энтерококк

3) пневмококк

4) стафилококк

5) кишечная палочка

 

2. ПРИЗНАК НЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) спленомегалия

2) незначительная протеинурия

3) геморрагическая сыпь

4) лейкоцитурия

5) увеличение СОЭ

 

3. ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ. У БОЛЬНОГО 65 ЛЕТ ВЫЯВЛЯЕТСЯ НЕБОЛЬШОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ И ВЫРАЖЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ЭХОКС И ЭКГ. НАЗОВИТЕ ПОРОК СЕРДЦА, О КОТОРОМ ИДЁТ РЕЧЬ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) аортальный стеноз

2) недостаточность аортального клапана

3) митральный стеноз

4) недостаточность митрального клапана

 

4. У БОЛЬНОГО 30 ЛЕТ ИЭ ЭНТЕРОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПОДТВЕРЖДЁННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ. НАЗОВИТЕ АНТИБИОТИКИ, НЕ НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) ванкомицин + аминогликозид

2) ампициллин + аминогликозид

3) цефалоспорины

4) тейкопланин

 

5. ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) не изменяется

2) повышается только систолическое

3) повышается только диастолическое

4) повышается САД и снижается ДАД

5) понижается САД и повышается ДАД

 

6. АУСКУЛЬТАТИВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ЯВЛЯЮТСЯ (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) усиление II тона на АоК

2) ослабление II тона на АоК

3) ромбовидный систолический шум на АоК

4) диастолический шум на АоК

 

7. ЗАБОЛЕВАНИЯ, МОГУЩИЕ ПРИВЕСТИ К НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) ревматическая болезнь сердца

2) инфекционный эндокардит

3) гипертоническая болезнь

4) сифилис

5) атеросклероз аорты

 

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ЗАВИСЯЩИЕ ОТ СНИЖЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В АОРТЕ (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) двойной шум Траубе и Дюрозье на периферических сосудах

2) усиленный разлитой верхушечный толчок

3) диастолический шум

4) капиллярный пульс

5) высокий скорый пульс

 

9. ХАРАКТЕР АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПУЛЬС У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) низкое пульсовое давление

2) несимметричное артериальное давление на обеих руках

3) высокое пульсовое давление

4) пульс высокий и скорый

5) пульс медленный и слабого наполнения

 

10. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) в течение нескольких десятилетий жалобы могут отсутствовать

2) жалобы появляются сразу при формировании аортального стеноза

3) гемодинамическая стенокардия

4) обмороки

5) одышка при физической нагрузке

 

11. У ЛИЦ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ, СТРАДАЮЩИХ ВНУТРИВЕННОЙ НАРКОМАНИЕЙ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОРАЖАЕТСЯ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ):

1) аортальный клапан

2) митральный клапан

3) трикуспидальный клапан

4) клапан лёгочной артерии

 

 

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной К., 24 лет. Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение, боли и припухлость плечевых и коленных суставов, потливость, лихорадку до 39,2⁰С, общую слабость. Из анамнеза: с 18 лет состоит на учёте по поводу ревматизма, комбинированного митрально-аортального порока сердца: стеноз аортального, недостаточность митрального клапана. В течение последних 2-х недель после вскрытия абсцесса голени беспокоит повышение температуры тела до 38-39⁰С, ознобы, общая слабость, потливость.

В течение последних 3-х дней появилась одышка при незначительной физической нагрузке, головокружение.

Объективно: состояние тяжёлое, тахипноэ при незначительной физической нагрузке, температура тела 38,5⁰С, выраженная слабость. Кожные покровы повышенной влажности, бледные. Положительный симптом Мюссе, «пляска каротид». На конъюнктивах мелкоточечные кровоизлияния. При перкуссии лёгких над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный тон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы: при пальпации верхушечный толчок усилен, разлитой в V межреберье на 2 см влево от СКЛ. Пульс высокий (большой), скорый. Ps=110/мин. АД = 130/30 мм. рт. ст. При перкуссии сердца границы сердца: правая и верхняя в норме, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации сердца тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС=110/мин.

Аускультация сердца:

Верхушка 3-х створчатый клапан

 

II м/р справа, т. Боткина-Эрба II м/р слева

Печень по Курлову: 10×9×8см. Отёков нет.

Общий анализ крови: Нb=88 г/л, Эритроциты=4,4 × 10¹² /л, Лейкоциты=11,2 × 10⁹ /л, Палочкоядерные=12%, СОЭ=49 мм/час.

Биохимический анализ крови: фибриноген = 1500 мг/100 мл (N 200-400 мг/100 мл); СРБ 2,5 мг/100 мл (N <0,5 мг/100 мл)

Протеинограмма крови: общий белок=75 г/л (N=66-87 г/л), альбумины=42% (N=55-69%), глобулины=58% (N=31-45%), ą₁=2,9% (N=1,6-5,8%), ą₂=17% (N=5,9-11%), β=8,4% (N=7,9-14%), γ=30,1% (N=11-18%).

Титр АСЛ-О 100 Ед/мл (N=<200 Ед/мл)

В посевах крови – культура золотистого стафилококка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы с определением ведущего, объясните генез симптомов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Задача № 2

Больная О., 72 лет. Поступила с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, недомогание, одышку при подъёме на 1 этаж, отёки ног. Из анамнеза: в течение многих лет страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа. 3 года назад на эхокардиоскопии был выявлен склероз и кальциноз аортального и митрального клапанов, склеротический порок аортального клапана по типу недостаточности. Месяц назад перенесла обострение хронического бронхита (беспокоил кашель с мокротой, повышение температуры до 37,2-37,5⁰С), по поводу чего получала ампициллин внутримышечно (амбулаторно). На фоне лечения отмечала улучшение: кашель уменьшился, температура нормализовалась. Но в течение последних 2-х недель вновь появилась субфебрильная температура, усилилась слабость, потливость, недомогание, усилилась одышка.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, температура 37,5⁰С. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. В левом верхнем квадранте левой ягодицы постинъекционный абсцесс.

При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон, в нижних отделах с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жёсткое, в нижних отделах ослаблено, хрипов нет.

При перкуссии сердца левая граница на 1,5 см влево от СКЛ в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком. Остальные границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = Ps = 95/мин. АД = 150/50 мм.рт.ст.

 

Аускультация сердца:

Верхушка 3-х створчатый клапан

 

II м/р справа, т. Боткина-Эрба II м/р слева

 

Печень по Курлову: 13×11×9 см, край ровный, безболезненный. Отёки нижней 1/3 голеней.

Общий анализ крови: Нb = 90 г/л, Эритроциты = 4,0 × 10¹² /л, Лейкоциты = 6,2 ×10⁹ /л, СОЭ = 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ – 5 мг/100 мл (N=<0,5 мг/100 мл), общий белок = 66 г/л (N=66-87 г/л), γ-глобулины=22% (N=11-18%), фибриноген = 700 мг/100 мл (N=200-400 мг/100 мл)

Проведено вскрытие ягодичного абсцесса, рана дренирована. Назначена антибактериальная терапия: цефотаксим + аминогликозид.

У больной в течение последующих 2-х дней продолжала сохраняться лихорадка до 38⁰С, но затем температура тела нормализовалась. На 6 день пребывания в стационаре у больной произошло острое нарушение мозгового кровообращения.

При проведении эхокардиоскопии обнаружены подвижные лентовидные вегетации на створках аортального клапана, пролабирующие в левый желудочек при движении створок.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы с определением ведущего, объясните генез симптомов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте лечение данному пациенту.