Эталон решения клинической задачи

Больной В., 27 лет. Поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38⁰С, периодические ознобы, сердцебиение, одышку при физической нагрузке (подъём на 2 этаж), общую слабость, геморрагические высыпания на коже голеней и предплечий.

Из анамнеза: месяц назад была произведена экстракция зуба, после чего через 2 недели появилась лихорадка до 38⁰С с периодическим снижением температуры тела до нормальных цифр, ознобы, два дня назад появились геморрагические высыпания на коже голеней и предплечий. Ранее ничем не болел (кроме простудных заболеваний). Шумов в сердце никогда не выслушивали. Служил в армии в десантных войсках.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела при поступлении 37,9⁰С, кожные покровы сухие. На коже груди, предплечий, голеней мелкоточечные геморрагические высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не зудящие. На переходной складке конъюнктивы геморрагические высыпания.

При перкуссии лёгких над всей поверхностью определяется ясный лёгочный тон. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

При перкуссии сердца границы сердца расширены влево: левая граница на 1 см кнаружи от левой СКЛ, в V межреберье. Правая и верхняя границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. ЧСС = PS = 95 в мин. Соотношение тонов изменено: первый тон на верхушке ослаблен, второй тон во II межреберье справа на основании сердца ослаблен. Во II межреберье справа и в V точке выслушивается интенсивный протодиастолический шум, усиливающийся в вертикальном положении пациента и на левом боку. АД = 120/50 мм.рт.ст.

Аускультация сердца:

верхушка II м/р справа, т. Боткина-Эрба

 

3-х створчатый клапан II м/р слева

 

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 11-10-9 см. Селезёнка пальпируется в глубине левого подреберья.

Общий анализ крови: Нb = 90 г/л, Эр = 3,5×10¹²/л, Лей = 3,8 × 10⁹/л, Тромб. = 160 × 10⁹ /л, СОЭ = 38 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ 8,0 мг/100 мл (N<0,5 мг/100 мл), общий белок = 65 г/л (N=65-85), альбумины = 45% (N=53-68), глобулины=54%, α₁=4,0% (N=1,6-4,5), α₁=13,2% (N=5,7-11,5), β=9,1% (N=8,0-14,2), γ=28% (N=10,0 –19,5), фибриноген = 7,1 г/л (N=2-4 г/л).

При бактериологическом исследовании крови высеян зеленящий стрептококк.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы с определением ведущего, объясните генез симптомов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Решение

Синдромы:

1. Ведущий синдром: Синдром поражения эндокарда: диастолический шум во II м/р справа и в т. Боткина-Эрба, ослабление II тона во II м/р справа на основании сердца (прямые признаки недостаточности аортального клапана). Низкое диастолическое давление, высокое пульсовое давление (АД = 120/50 мм. рт. ст., пульсовое давление = 70 мм. рт. ст.) также указывают на недостаточность аортального клапана.

2. Синдром поражения миокарда: расширение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, ослабление первого тона на верхушке сердца

3. Синдром сердечной недостаточности: одышка при физической нагрузке.

4. Синдром интоксикационно-воспалительный: повышение температуры тела, периодические ознобы, общая слабость. Лабораторно: ↑СОЭ (38 мм/час), ↑СРБ (60мг%), диспротеинемия: ↓ альбуминов (45%), ↑ глобулинов (54%), ↑γ-глобулины (28%), ↑ фибриноген (7,1 г/л).

5. Синдром геморрагический: на коже груди, предплечий, голеней мелкоточечные геморрагические высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не зудящие. Геморрагические высыпания на переходной складке конъюнктивы. Свидетельствует о поражении сосудов (васкулит) при инфекционном эндокардите.

6. Синдром гиперспленизма: ↓Нb (90 г/л), ↓Эр (3,5 × 10¹²/л), ↓Лей (3,8×10⁹/л), ↓Тр (160 × 10⁹/л).

7. Синдром спленомегалии: селезёнка пальпируется в глубине левого подреберья. Гиперплазия пульпы в ответ на септический процесс.

В анамнезе: месяц назад была произведена экстракция зуба.

Положительная гемокультура: при бактериологическом исследовании крови высеян зеленящий стрептококк.

Предварительный диагноз: Инфекционный эндокардит, первичный, стрептококковой этиологии (S. viridans), подострое течение, активность II степени с поражением аортального клапана. Недостаточность аортального клапана. СН II Ф.К., II А стадия

Диагноз инфекционного эндокардита в данном случае несомненный, т.к. имеется 2 основных критерия: положительная гемокультура и вовлечение в процесс эндокарда, и 2 дополнительных клинических критерия (лихорадка, сосудистые проявления – геморрагический синдром). Для постановки диагноза ИЭ достаточно 2-х основных критериев.

План обследования:

1. Эхокардиография – для выявления вегетаций на аортальном клапане, регургитации на аортальном клапане, размеров полостей сердца, фракции выброса левого желудочка. Эхокардиографию необходимо проводить несколько раз в течение проводимой терапии для оценки динамики регургитации, размеров полостей сердца.

2. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко – для выявления поражения почек (гломерулонефрит).

3. Биохимический анализ крови: АсТ, АлТ, билирубин – выявление поражения печени (токсический гепатит). Кровь на уровень ЦИК, титр ревматоидного фактора, антимиокардиальные антитела, уровень иммуноглобулинов М и G – для выявления признаков иммунного воспаления.

4. Рентгенография лёгких – для выявления пневмонии.

5. Общий анализ крови в динамике.

6. Определение чувствительности высеянного штамма зеленящего стрептококка к пенициллину.

Антибиотикотерапия. Поскольку при бактериологическом исследовании крови высеян зеленящий стрептококк, то назначается одна из схем терапии, применяемых для лечения стрептококковых эндокардитов, например: при пенициллинчувствительных штаммах зеленящего стрептококка назначается бензилпенициллин 12-24 млн/Ед/сут в/в инфузоматом или в равных дозах каждые 4 часа или цефтриаксон 2 г/сут в/в однократно в течение 4 недель. Возможно назначение пенициллина в вышеуказанной дозе в сочетании с аминогликозидом в дозе 3 мг/кг/сут в 2 – 3 введения. При пенициллинорезистентных штаммах: ванкомицин 30мг/кг/сут. в 2 введения или тейкопланин 10 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов в течение 4 недель (или ванкомицин с аминогликозидом). При непереносимости пенициллина лечение проводят ванкомицином. Для лечения сердечной недостаточности назначаются ингибиторы АПФ (эднит 10 мг/сут.), β-блокаторы (метопролол 50мг/сут в 2 приёма). Ограничение соли, жидкости. Контроль диуреза.

Необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении (протезирование аортального клапана).

Приложение 1