Методы клинического обследования, которые используются при взятии на учет по беременности.

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

1. Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

2. Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

3. Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

4. Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

АНАМНЕЗ

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

1. общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

2. анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

3. уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

4. коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

5. бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

6. ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании, которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

Повторнородящая женщина, 24 лет. Родовая деятельность хорошая. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Прямой размер головки 13 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Стреловидный шов в правом косом размере. Обращает внимание его ширина - более 1 см. Роднички широкие, в них определяется флюктуация. Оцените размеры головки плода, состояние швов и родничков?

 

2. Основные осложнения послеродового периода и методы их диагностики(субинволюция матки, лохиометра, лактостаз, трещины сосков).

Лохиометра — лихорадочное состояние, развивающееся вследствие задержки в матке выделений (лохий). Возникает лохиометра чаще па 5—9 день послеродового периода в результате закупорки канала шейки матки плодными оболочками, сгустками крови или из-за резкого перегиба тела матки при ее плохой сократительной способности. Начало лохиометры острое, сопровождается повышением температуры до 39—40° С, тахикардией, нередко ознобом. Выделение лохий прекращается. Температура держится 1—2 дня. Лечение состоит в применении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), введением средств, сокращающих матку (окситоцин, маммофизин и др.). Прогноз благоприятный. При несвоевременном лечении лохиометры возможно развитие эндометрита.

Лактостаз происходит из-за закупорки протока молочной железы, в результате образуется застой молока и болезненное уплотнение. Кожа в области уплотнения может быть покрасневшей. Также лактостаз может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела. На фоне лактостаза может развиться мастит – инфицирование молочной железы, при котором воспаляется ткань железы.

Причины лактостаза:

– Неправильное прикладывание ребенка к груди: если малыш не захватывает сосок полностью, он не сможет эффективно отсасывать молоко из дальних долей молочной железы. Также, если кормящая мама поддерживает грудь во время кормления двумя пальцами, часть протоков перекрывается и затрудняется проток молока.

– Кормление ребенка в одном положении, из-за чего молоко полностью отсасывается из одних долей и застаивается в других.

Как лечится лактостаз:

При возникновении лактостаза в одной из грудей, необходимо как можно чаще прикладывать к ней ребенка. Так как лучше всего опорожняются те доли молочной железы, которые находятся ближе к нижней челюсти ребенка, то необходимо прикладывать его таким образом, чтобы наиболее эффективно отсасывалось молоко из тех долей, в которых возникло уплотнение. Например, при лактостазе в подмышечных долях нужно кормить ребенка в положении “из-под мышки”, когда ребенок лежит под рукой, а его ножки находятся за спиной у матери.

Также при лактостазе можно сцедить грудь перед кормлением, затем дать ее ребенку. При активном сосании лактостаз проходит за одно–два кормления.

Поможет при лактостазе массаж груди. Перед массажем можно погрузить грудь в теплую воду, затем положить одну руку под грудь, другую сверху, и поглаживающими движениями массировать грудь, добиваясь уменьшения области уплотнения. Ни в коем случае нельзя мять или сильно сдавливать грудь.

Профилактика

Для профилактики лактостаза необходимо прикладывать малыша к груди по требованию, не реже, чем раз в два часа. В этом случае в груди не будет накапливаться больших порций молока. Важно с самого начала контролировать правильность прикладывания ребенка к груди. Лучше всего обратиться к консультанту по грудному вскармливанию, который проконтролирует правильность прикладывания малыша, обучит маму различным позам для кормления.

Термин «послеродовая субинволюция матки» нередко фигурирует в числе инфекционных ослож нений после родов, наряду с эндометритами, и по клинической картине послеродовая субинволюция матки иногда стоит на границе между лихорадочными инфекционными осложнениями послеродового периода и протекающими без инфекции и повышения температуры. Это выдвигает необходимость рассмотрения этой формы послеродового заболевания.

Субинволюция матки

Субинволюция- недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде и последующую задержку обратного развития, сопровождающуюся определенным симптомокомплексом.

Как самостоятельное заболевание субинволюцию матки признавал лишь Л. И. Бубличенко, который различал послеродовую субинволюцию матки первых 1–2 нед послеродового периода от поздней субинволюции, наблю дающейся в течение всего времени, необходимого для обратного развития матки, т. е. в течение 6 нед. Первая в ряде случаев является причинным моментом для развития второй. Когда говорят о субинво люции в послеродовом периоде, то подразумевают субинволюцию первых 1–2 нед этого периода.

Этиология

Основной причиной развития субинволюции явл ется недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде. Причинами недостаточной сократительной способности матки в первые дни послеродового периода и субинволюции матки могут быть:

1. Конституциональные и возрастные особенности – недостаточная сократительная способность матки, эндокринные осложнения, юный или пожилой возраст родильницы.

2. Общие заболевания – пиелонефрит беременных, анемия беременных, инфекционные заболевания.

3. Местные заболевания со стороны женских половых органов – миома матки, аденомиоз, непра вильное положение матки и связочного аппарата, когда нарушается кровообращение в матке.

4. Осложненное течение беременности и родов – многоводие и многоплодие как вызывающие чрез мерное растяжение матки, слишком быстрые или затяжные роды, оперативное родоразрешение, излишний покой в послеродовом периоде и слиш ком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опорожнение прямой кишки и моче вого пузыря, задержка в матке частей плодного яйца и сгустков крови и др.

Диагностика

Основными признаками субинволюции матки являются следующие:

1. Увеличенная матка недостаточно плотной консистенции (главный и постоянный признак).

2. Обильные, буроватые выделения (иногда отсутствуют).

3. Субфебрильная температура (не всегда наблюдается).

Увеличение матки при субинволюции определяется при сравнении ее с величиной при нормальном обратном развитии.

Как известно, ретракция матки начинается с момен та наступления послеродового периода, т. е. тотчас после изгнания последа. Она в большинстве определяется высотой стояния дна матки. Индивидуальные различия в высоте стояния дна матки после родов довольно велики. Самое частое положение, занимаемое дном матки, – это или уровень пупка, или на 2 пальца ниже пупка. Через один или несколь ко часов она поднимается кверху, потому что, во-первых, сокращения матки впоследствии не так энергичны, как в первые часы после родов, во-вторых, наполняющийся мочевой пузырь отодвигает матку кверху, в-третьих, восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Наиболее энергичные сокращения матки прояв ляются на 3-й и 5-й дни после родов, причем им предшествуют почти одинаковое двухдневное стояние матки приблизительно на одном уровне.

По схеме Винкеля, 24 ч. спустя после родов дно матки стоит выше пупка. Если непосредственно после родов дно матки стоит на 2–3 пальца ниже пупка, то ее можно считать хорошо сократившейся. На 2-й день после родов матка стоит почти на уровне пупка. На 3-й день – на поперечный палец ниже пупка. На 4-й день – на 2–3 поперечных пальца ниже пупка. На 5-й день – на половине расстояния между лоном и пупком. На 6-й день – на 1–2 поперечных пальца ниже середины. На 7-й день – на 3 и на 8-й день – на 2 поперечных пальца выше лона. В начале 2-й нед дно матки или совсем скрывается за лоном, или толь ко небольшая часть ее прощупывается над лоном. Некоторые авторы полагают, что по высоте стояния дна матки нельзя судить об инволюции. О субинволюции можно говорить тогда, когда высокое стояние дна матки сочетается с наличием кровянистых или разлагающихся выделений. Последние имеют большее значение, чем стояние дна матки.

Обратное развитие шайки матки, по описанию Э. Бумма [4], происходит изнутри кнаружи. Раньше закрывается кольцо внутреннего зева. Спустя 3 дня после родов оно уже проходимо только для двух пальцев, а спустя 10 дней палец совсем не проходит или только с трудом. Нижняя часть шейки и влага лищная часть гораздо медленнее возвращаются к своей норме. До середины 2-й нед шеечный канал еще доступен: лишь на 3-й нед губы зева плотнее прилегают друг к другу, и наружный зев закрывается. Таким образом, если на 2-й нед, спустя 10 дней, после родов канал шейки пропускает палец, то это можно считать одним из признаков субинволюции.

Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует всем послеродовым заболевани ям. В большей степени она выражена при заболе ваниях самой матки (эндометрит), околоматочной клетчатки и придатков.

Субинволюция матки может также обнаруживать ся в послеродовом периоде в виде недостаточного сокращения матки без каких-либо других заболеваний.

Таким образом, если имеются признаки субинволюции и отсутствуют признаки каких-либо других послеродовых заболеваний, а температура не поднимается выше 38 °С, то можно говорить о собственно субинволюции – первичной субинволюции, в от личие от вторичной, как симптома, сопутствующего многим послеродовым заболеваниям.

При первичной субинволюции двуручное иссле дование не обнаруживает никаких воспалительных процессов ни в придатках, ни в параметрии. Матка представляется увеличенной и недостаточно плотной. При осмотре зеркалами шейка представляется набухшей и застойной, с багровой окраской, даже без наличия признаков хронического эндоцервицита.

Являясь сопутствующим обстоятельством при многих послеродовых инфекционных заболеваниях, субинволюция, в свою очередь, может служить предрасполагающим моментом к различным осложнениям в послеродовом периоде. При недостаточной ретракции матки облегчается доступ микроорганизмов в ее полость из влагалища и возможность развития как резорбционной лихорадки, так и эндометрита. Субинволюция почти без исключения предшествует развитию тромбофлебитов. Связь между ними может быть объяснена таким образом, что благодаря недостаточной ретракции матки в венах плацентарной площадки образуются тромбы.

Замедленная ретракция матки в первые дни послеродового периода без соответствующего лечения влечет за собой плохое обратное развитие матки в те чение всего послеродового периода и увеличивает его продолжительность. Повторные кровоотделения, как и сама субинволюция, могут быть и при задержке частей плаценты. Но тогда они имеют характер кровоотделений алой кровью и сгустками.

Профилактика заболевания заключается в принятии мер для энергичного, хорошего сокращения матки непосредственно после родов и в первые 2–3 дня послеродового периода, особенно в тех случаях, когда по анамнезу или вследствие особенностей течения родового акта можно ожидать плохого сокращения матки.

Причиной появления трещин сосков является, прежде всего, неправильное прикладывание ребенка к груди, когда младенец захватывает только сосок. Кроме этого, образованию трещин способствуют частое мытье груди, а также применение для обработки соска и ареолы спиртосодержащих растворов, поскольку такие процедуры приводят к "высушиванию" ареолы и соска. Неправильный захват ребенком груди вызывает у матери неприятные, а иногда и болезненные ощущения, поэтому даже незначительные неприятные ощущения во время кормления требуют к себе очень активного внимания, являясь свидетельством неадекватности выбранного приема и техники кормления. Если же пренебречь этим сигналом неблагополучия, то вскоре на соске на месте болезненности может возникнуть покраснение кожи и резко повышенная чувствительность, а затем - трещина. Поэтому важно не упустить время, когда еще есть возможность предотвратить ее возникновение, изменив технику кормления ребенка, еще раз проверив правильность захвата ребенком груди. Другой распространенной причиной травм соска является неправильное отнятие ребенка от груди по окончании кормления. Недопустимо вынимать сосок при наличии сжимающего усилия или сосания ребенка, поскольку при этом кожа соска может травмироваться. Необходимо, чтобы ребенок сам отпустил сосок, раскрыв рот. Для правильного отнятия от груди надо вставить свой палец в утолок рта ребенка, между двумя деснами, разжимая их так, чтобы сосок сам "вышел" из его ротика. Если же трещина все-таки появилась, то на время ее лечения следует уменьшить раздражение больной груди. Это достигается за счет увеличения числа кормлений. Увеличивая частоту прикладываний ребенка к груди, следует одновременно стремиться уменьшить раздражение больной груди через сокращение времени сосания, а также благодаря предварительному сцеживанию небольшой порции молока, которым ребенка выпаивают из ложечки.

После кормления малыша, для профилактики образования трещин выдавите чуть-чуть молока из соска, смажьте им равномерно сосок и ареолу и дайте высохнуть. В молоке содержится достаточно активных веществ, которые могут способствовать заживлению трещин. Дополнительно в целях профилактики можно регулярно использовать кремы (мази) типа ПУРЕЛАН 100, состоящие из 100%-ного ланолина, который не требует смывания перед кормлением. Избегайте кремов и мазей, которые необходимо смывать. Широко ранее применявшиеся для смазывания кожи антисептики, сок алоэ, масло из пчелиного воска в последнее время рекомендуются с меньшей настойчивостью, так как их запах способен "отпугнуть" ребенка от матери и привести к полному отказу от сосания груди.

Если трещина не заживает в течение 2-7 дней, то может возникнуть необходимость в прекращении прикладывания ребенка к больной груди хотя бы на 1-3 дня. Ребенок при этом может быть сытым, получая только одну грудь, и в отдельных случаях ему будет необходим "докорм" с ложечки молоком, сцеженным из больной железы. Через один-три дня можно вернуться к прикладыванию, но на первых порах используя больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой.

Для скорейшего заживления трещины можно обрабатывать соски маслом шиповника и облепиховым маслом, использовать спрей "Олазоль", содержащий облепиховое масло. Прекрасный эффект оказывают мази "Арника" и "Траумель" немецкой фирмы Heel.

С целью профилактики возникновения трещин целесообразно менять положение матери при кормлении (лежа, сидя, стоя), разумно ограничить время сосания, ориентируясь на его активность и весь комплекс поведения ребенка, нацеленный на общение.

3. Ответ: Головка плода крупная (норма прямого размера 12 см). Расширенные швы и флюктурирующие роднички говорят о возможности гидроцефалии.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 5