Этиология и патогенез отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода.

Выделяют частичную, прогрессирующую или непрогрессирующую и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Различают три или четыре клинические формы заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую либо субклиническую, легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легкой форме болевых симптомов нет, матка между схватками полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. Диагноз обычно устанавливают после осмотра последа, когда на поверхности плаценты обнаруживают небольшие кратерообразные вдавлення, заполненные темными сгустками крови.

При среднетяжелой форме имеется отслойка 1/4 _²/з поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из половых путей. Иногда имеются выраженные симптомы шока. Тонус матки повышен в целом или локально, полное расслабление матки между схватками отсутствует. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно.

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при отслойке более 2/з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное — резкие боли в животе, резкая слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом, дыхание и пульс учащены, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Живот резко вздут, матка напряжена, с «локальной припухлостью», мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей отсутствует или умеренное.

ПОНРП, образовавшаяся на небольшом участке и вызвавшая незначительное кровотечение, обычно не имеет заметных признаков и не распознается до осмотра родившегося последа. Такая отслойка не опасна для здоровья матери и плода.

Если во время беременности остро развивается клиническая картина ПОНРП, то единственно правильным методом родоразрешения, позволяющим спасти жизни матери, является кесарево сечение.

Этиология:

Первая группа – это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относятся поздний гестоз, чаще всего длительно текущий и не леченный; различная экстрагенитальная патология – артериальная гипертензия, пороки сердца, заболевания почек, СД, заболевания щитовидной железы, изонесовместимость крови матери и плода по резус-фактору и группе крови, СКВ, воспалительные заболевания матки, операции на матке, пороки развития матки, миома матки, переношенная беременность.

Вторая группа – это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты, на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличие крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводие; травма; дискоординация сократительной деятельности матки: неправильное применение утеротонических средств в родах.

Патогенез Разрыв сосудов и кровотечение начинается в deciduas basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту.

При непрогрессирующем варианте отслойки гематома уплотняется, частично рассасывается.

При прогрессирующем варианте участок отслойки быстро увеличивается. Матка при этом растягивается. Если кровь не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает в толщу миометрия. При этом вся матка пропитывается кровью, кровь через образовавшиеся трещины может проникать в околоматочную клетчатку и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями. Это состояние – маточно – плацентарная апоплексия или матка Кувелера. Состояние быстро развивается, приводит к ДВС – синдрому и гибели матери и плода.

 

План ведения беременной.

1. Сбор анамнеза, установление срока беременности, выявление пренатальных факторов риска, выявление перенесенных инфекционных заболеваний и экстрагенительной патологии.

2. Антропометрия, наружное тазоизмерение. Определиние уровня стояния дна матки и окружности живота. Контроль АД

3. Влагалищное бимануальное исследование, исследование с помощью зеркал – оценка состояния шейки матки и влагалища. Осмотр и пальпация молочных желез для исключения онкопатологии.

4. Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, RW-реакция, биохимия крови, гормоны ЩЖ, биохимические генетические факторы, HBsAg, Гепатит С, кал на яйца глист и простейших, коагулограмма, мазок на гонорею, реакция на токсоплазмоз)

5. УЗД в декретированные сроки(11 – 14 нед; 17 – 21 нед; 30 – 34 нед)

6. Консультации специалистов (терапевт, стоматолог, генетик, отоларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог)

7. Прием витаминно-минерального комплекса (Элевит-Пренаталь) и фолиевой кислоты ежедневно в течение первого триместра.

8. Введение анти-Д иммуноглобулина человеческого с 28 недели.

9. Прием препаратов железа для коррекции анемии («Феррум Лек»)

10. КТГ плода

11. Лекции и семинары на темы естественного грудного вскармливания, послеродовой контрацепции. Психологическая подготовка к родам.

 

Группа риска.

Высокая группа пренатального риска (10 баллов)

 

План ведения родов

Роды путем кесарева сечения

1. Первый этап – подготовительный

- разъяснение больной акушерской ситуации, риски для плода и беременной, получение согласия

- выбор методики кесарева сечения

- консультация врача-анестезиолога (сбор аллегроанамнеза на анестезирующие препараты, выбор вида анестезии)

- санитарно-гигиеническая обработка наружных половых органов, очистительная клизма.

- перевод в операционную

- катетеризация мочевого пузыря

- установка венозного катетера

- эпидуральная анестезия

- мониторинг показателей АД и ЧСС беременной и ЧСС плода

- обработка операционного поля

2. Второй этап – вскрытие матки

- выполнение лапаротомии по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца

- низведение беременной матки в рану

- вскрытие и тупое низведение Pl. vesico - uterinae

- вскрытие и тупое низведение матки

3. Третий этап – извлечение плода

- извлечение за головку плода с учетом биомеханики родов при продольном положении плода, головном предлежании, второй позиции, переднем виде.

- перевязка пуповины

- оценка жизненных показателей новорожденного

- первичный туалет новорожденного

4. Четвертый этап – последовый

- удаление и осмотр плаценты

- отправка последа на гистологическое исследование

- введение окситоцина

- ушивание раны матки

- осмотр придатков

5. Пятый этап - ранний послеродовый

- туалет брюшной полости

- послойное глухое ушивание брюшной стенки (брюшина, мышцы, апоневроз)

- наложение на кожу внутрикожного шва

- наложение асептической повязки

- подсчет кровопотери, подсчет диуреза по катетеру, контроль динамики АД и ЧСС

- обезболивание по требованию, пролонгированное введение утеротоников

- перевод в послеоперационную палату

Прогноз родов благоприятный, допустимая кровопотеря 500 мл

 

Клиническое течение родов.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ.

Время 02:40

Принята по родовой. Переведена из приемного отделения на каталке. Дома были кровянистые выделения. Со слов, впервые выделения были 05.05.16, однократно, около 5 мл. 08.05.16 во сне появились яркие кровянистые выделения. Схваток не было. Шевеления ощущались хорошо.

Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит. Видит ясно. Рвоты, тошноты нет. АД 115/70 мм.рт.ст, 86 уд в мин., ЧДД 16 в минуту. Температура тела 36.7. кожные покровы чистые, физиологической окраски. Астеничная. Родовая деятельность – нет. Матка на осмотр возбудимая. Гипертонуса матки нет. Головное предлежание плода, головка 5/5 ко входу в малый таз. С/б плода монитором 144 – 150 ударов в минуту. Выделения: на момент осмотра новых выделений нет. Область рубца б/о, б/б.

Влагалищное исследование: Цель – определение состояния родовых путей.

Влагалище: не рожавшей.

Шейка матки: шейка матки расположена центрально, сглажена, зев закрыт. Головка 5/5 к входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения: темный сгусток крови, около 3 мл. Крестцовая впадина выражена. Мыс недостижим.

 

Время 03:50

УЗИ (cito!) – Данных за отслойку плаценты нет. Кровоток не нарушен. На каталке переведена в ОРО для непрерывного мониторинга. Контроль выделений.

 

Время 04:00

Жалоб нет. Шевеления ощущает хорошо. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Матка при осмотре в нормотонусе. С/б плода 142 – 146 ударов в минуту. Область рубца б/о, б/б. Выделений из влагалища нет. КТГ – патологический тип