Ультразвуковое исследование в I триместре беременности

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Тимченко Ольги Анатольевны

Возраст: 36 лет

 

Диагноз основного заболевания: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Диагноз сопутствующих заболеваний: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия.

 

Оценка___________________________

Подпись преподавателя_____________

 

 

Пермь 2016.

Паспортные данные

1. ФИО пациента: Тимченко Ольга Анатольевна

2. Возраст: 36 лет (05.07.1979)

3. Национальность: русская

4. Место работы: безработная

5. Домашний адрес: г.Пермь ул. Каменского 4 - 108

6. Дата и время родов: 08.05.16, 04:27

7. Дата и час начала курации:09.05.2016

8. Жалобы на момент курации: активных жалоб нет

 

Анамнез

Общий анамнез:

Родилась в 1979 году в г.Перми первым ребенком. Семья полная. Получала грудное вскармливание до полутора лет. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детском возрасте перенесла парагрипп, ветряную оспу, краснуху. ВПГ с 10 лет. В течение 10 лет болеет хроническим холециститом. Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Питание полноценное, сбалансированное.

Туберкулез, венерические заболевания, сифилис, психические расстройства, сахарный диабет, ВИЧ - инфекцию у себя и близких родственников отрицает. Многоплодие у близких родственников отрицает.

Наследственные заболевания, болезни обмена, многоплодие у себя и близких родственников отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологическим анамнез спокоен.

Гематологический анамнез: группа крови A(II) Rh(-) гемотрансфузии не проводились

Семейный анамнез: замужем, 1 ребенок (мальчик, 2009г. роды – кесарево сечение, тазовое предлежание плода)

 

Акушерский анамнез

Данная беременность II, роды II. Первая беременность в 2009 году закончилась родами путем кесарева сечения на 39 неделе в связи с тазовым предлежанием плода. Родился мальчик, вес 3200, рост 53 см. Послеродовой период без осложнений.

Начало половой жизни с 17 лет. Брак зарегистрирован. Возраст мужа 42 года, здоров, со слов пациентки.

Менструации с 13 лет по 3 – 4 дня, цикл 28 дней, установившийся. Гинекологические заболевания: альгодисменорея.

Встала на учет в сроке 7 недель 28.10.2015. Дата последней менструации 02.09.2015г. Дату первого шевеления плода не уточняет. Проведенные анализы: реакция RW – отрицательная, реакции на ВИЧ, HBsAg, Гепатит С – отрицательные, реакция на токсоплазмоз – отрицательная. Консультации специалистов: офтальмолог – миопия первой степени; стоматолог – полость рта санирована; отоларинголог – вазомоторный ринит. С 20 недели беременности принимала «Феррум лек» 100мг 2 раза в день в связи с выявлением анемии I степени.

В течение данной беременности была госпитализирована в отделение патологии беременных МСЧ №9 на сроке 28 недель с угрозой преждевременных родов, ложные схватки неуточненные. Проведено лечение: КамРоу иммуноглобулин человека антирезусный 150мл в/м №1

Госпитализирована 08.05.16 в 2:25 ГССП по поводу кровянистых выделений из половых путей. Со слов, впервые выделения были 05.05.16, однократно, около 5 мл. 08.05.16 во сне появились яркие кровянистые выделения. Схваток не было. Шевеления ощущались хорошо. По данным УЗИ данных за отслойку плаценты нет. КТГ – патологический тип. Динамика АД: время 2:40 – АД 115/70, время 04:00 – 110/70мм.рт.ст.

Роды – кесарево сечение. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Родилась девочка, масса 2445 г, рост 46, окружность головы 32 см, окружность груди 29 см. Оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов

 

Объективное обследование

Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип телосложения – нормостенический. Рост 180 см, вес 66,5 кг. Кожные покровы физиологической окраски, слизистые розовые, чистые. Температура тела 36,6 градусов. Стрий нет, наблюдается пигментация белой линии живота и ареолов сосков. Пальпируются поднижнечелюстные, подбородочные лимфатические узлы, размер 0,5 см., безболезненные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой, другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Развитие подкожно-жировой клетчатки достаточное, распределение равномерное. Отеков нет. Деформации опорно-двигательного аппарата нет, укорочения конечностей нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос без особенностей. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения: положение пациентки активное, акроцианоза, цианоза носогубного треугольника нет, выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Сердечный толчок не определяется. Артериальный пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86 в мин. АДпр – 118/70 мм.рт.ст., АДлев – 120/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, размером 1,5*1,5 см не разлитой, умеренной резистентности и силы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая – на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, совпадает с верхушечным толчком

Верхняя – на уровне III ребра

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы

Аускультация сердца:

Тоны ясные, ритмичные. Физиологическое соотношение тонов соблюдено. Шумов, ритма «перепела», ритма «галопа» нет.

Желудочно-кишечный тракт: полость рта санирована, слизистая оболочка розовая чистая. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации в области послеоперационного рубца. Печень не пальпируется, пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. Поясничная область симметричная, без деформаций и выбуханий. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, не затруднено. Диурез достаточный.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений физиологичен. Судорог, гиперкинезов нет. Очаговых симптомов нет. Память сохранена. Ориентировка во времени и пространстве сохранена.

 

 

Лабораторные данные

Группа крови A(II) Rh(-), антител нет

Динамика ОАК во время беременности:

10.11.2015г - Эритроциты 3,6*10*12 в л, Hb – 110г\л, тромбоциты 228*10*9 в л, палочки - 7, сегменты – 63, лимфоциты – 24, моноциты – 2, СОЭ – 20мм\час

20.01.2016г – Эритроциты 3,5*10*12 в л, Hb – 107г\л, тромбоциты 298*10*9 в л, палочки - 5, сегменты – 62, лимфоциты – 31, моноциты – 2, СОЭ – 22мм\час

05.02.2016г - Эритроциты 3,7*10*12 в л, Hb – 111г\л, тромбоциты 224*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 30, моноциты – 2, СОЭ – 20мм\час

09.03.2016г - Эритроциты 3,6 *10*12 в л, Hb – 110г\л, тромбоциты 201*10*9 в л, палочки - 1, сегменты – 69, лимфоциты – 21, моноциты – 7, СОЭ – 41мм\час

08.05.2016г - Эритроциты 3,5 *10*12 в л, Hb – 108г\л, тромбоциты 180*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 36мм\час

Интерпретация результатов: Анемия I степени, ускоренное СОЭ

Биохимический анализ крови:

10.11.2015г – глюкоза – 4,5 ммоль\л; холестерин – 3,5 ммоль\л, билирубин – 10,4 мкмоль\л, АЛТ – 14, АСТ – 15, креатинин плазмы – 55

Интерпретация результатов: биохимический анализ в пределах нормы

Коагулограмма:

Протромбиновое время – 13 сек; ПТИ – 108; Фибриноген – 3,0; АПТВ – 32; РФМК – 19.

Интерпретация результатов: коагулограмма в пределах нормы

Общий анализ мочи:

10.11.2015г. – плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з

08.12.2015г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 2 в п з

29.12.2015г. – моча на посев – стерильная

20.01.2016г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 1 – 2 в п з

02.03.2016г. - плотность мочи 1015, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з

10.04.2016г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з

09.05.2016г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з

эритроциты 1 – 2 в п з.

Интерпретация результатов: общий анализ мочи в норме.

Мазок на гонорею:

29.10.2015г. – лейкоциты 1 - 2 в п з, умеренная флора

10.03.2016г. – лейкоциты 4 – 8 в п з умеренная флора

6.04.2016г. – лейкоциты 2 -4 в п з палXXX колХ

Кал на яйца глист и простейшие:

18.11.2016г. – не найдены

Гормоны щитовидной железы:

09.11.2015г. – ТТГ – 0,01; Т4 – 1,58

26.12.2015г. – ТТГ – 0,09; Т4 – 1,0

05.02.2016г. – ТТГ - 0,07

Дисбаланс в выработке гормонов щитовидной железы.

 

Ультразвуковое исследование

Фетометрия

КТР-61 мм; БПР-17 мм; ОГ-62 мм; ОЖ-65 мм; ДБ-77м; ТПВ-1,6 мм (Норма)

Размеры плода пропорциональны и соответствуют сроку

Носовые кости есть (норма)

КСК в венозном протоке – физиологическая. Длина шейки 35 мм.

Анатомия плода

Структура головного мозга без особенностей («бабочка»).

Лицевые структуры не изменены, сформированы согласно сроку.

Кости свода черепа - целостность сохранена.

В области шеи патологических образований не локализуется.

Позвоночник прослеживается на всем протяжении, без видимых дефектов.

Трубчатые кости развиты симметрично согласно сроку гестации.

Лёгкие 0 степени зрелости. Патологических образований в грудной полости нет.

Сердце 4-х камерное, размеры и положение нормальные, ось сохранена.

Диафрагма - дефектов не выявлено.

Желудок в брюшной полости слева, нормальных размеров.

Кишечник средней эхогенности.

Мочевой пузырь визуализируется.

Передняя брюшная стенка без видимых дефектов.

Хорион преимущественно по задней стенке, толщина 12 мм, эхогенность обычная, структура соответствует сроку. Околоплодные воды умеренное количество.

Шейка матки не изменена. Внутренний зев закрыт. Миометрий не изменен. Придатки без особенностей.

Врождённых пороков развития и эхо-маркеров хромосомной патологии плода, доступных УЗД в данном сроке гестации, не выявлено.

Заключение: Беременность 12 – 13 недель.

 

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности (в.т.ч. маркеры хромосомной патологии плода)

Дата исследования 26.11.2015

Срок беременности 12 недель + 4 дня по КТР

ПДР по УЗИ – 05.06.2016.

Сердечная деятельность плода определяется, ЧСС 156 уд/мин

Копчико-теменной размер (КТР) 61,0 мм

Толщина воротникового пространства (ТВП) – 1,60 мм

Кости носа определяются, Доплерометрия трикуспидального клапана норма

Фетометрия

БПР - 47 мм; ОГ - 179 мм; ОЖ - 168 мм; ДБ - 36 мм; ДП - 27 мм; Дл - 26 мм; Дбб - 30 мм; обе пары конечностей в измерениях равны

Кости свода черепа - целостность сохранена. Форма головки обычная.

Структура головного мозга без эхографических особенностей

Лицевые структуры осмотрены. Глазницы обычных размеров. Носовые кости визуализируются, не укорочены. Носогубный треугольник без видимых дефектов. Шейная складка не утолщена. В области шеи и лица патологических образований не локализуется.

Позвоночник прослеживается на всем протяжении, без видимых дефектов.

Трубчатые кости конечностей развиты правильно, без видимых деформаций.

Сердце 4-х камерное, верхушка сердца обращена влево, размеры правых и левых отделов сердца равны, клапаны на одном уровне. Дефекты МПП и МЖП не определяются. Выходные тракты обоих желудочков без у.з. особенностей. Дуга аорты без сужений и перерывов.

Легкие без эхографических изменений. Зрелость легких – 0.

Диафрагма – визуализируется, дефектов не выявлено.

Желудок, печень, желчный пузырь определяются.

Выход пуповины не изменен. В пуповине 3 сосуда.

Кишечник средней эхогенности.

Почки визуализируются. Симметричны. Нормальных размеров и структуры. Лоханки не расширены. Мочевой пузырь определяется.

Пол – женский

Вес 355г.

Визуализация удовлетворительная.

Рубец на матке после кесарева сечения не определяется (у.з. норма)

Внутренний зев закрыт.

Цервикальный канал 0,45 мм

Заключение: Беременность 20 недель. Краевое расположение плаценты. Рубец на матке после кесарева сечения.

 

Фетометрия

БПР - 75 мм; ОГ - 293 мм; ОЖ - 280 мм; ДБ - 63 мм

Пороков доступных ультразвуковому исследованию не обнаружено

Зрелость легких – 1 степень.

Пол женский.

Визуализируются петли пуповины около головного конца

Вес 1829 +(-) 200г. Визуализация удовлетворительная.

Внутренний зев закрыт. Длина цервикального канала 38,0 мм. Рубец на матке без у.з. особенностей. Толщина миометрия нижнего сегмента 8,9 мм (норма).

Доплегометрия

МАП – 1,5 (норма) МАЛ – 1,9 (норма)

АП №1 – 2,5 (норма) АП №2 – 2,7 (норма)

Аорта плода – 4,1 (норма) СМА – 6,0 (норма)

Заключение: Беременность 32 недели. Рубец на матке после кесарева сечения. Нарушений МПП и ППК не выявлено.

 

Ультразвуковое исследование

Дата исследования: 08.05.2016, время 2:45

В матке 1 живой плод. Головное предлежание, вторая позиция, передний вид. С/б плода 153 уд/мин. Мышечный тонус в норме, двигательная активность +. Плацента по передней стенке, 1 – 2 степень зрелости, нижний край влево от внутреннего зева. ИАН – 7 (норма).

Заключение: Данных за ПОНРП нет. Кровоток в артериях пуповины плода в норме

 

Диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Поставлен на основании:

1. Достоверных признаков беременности:

- Определяются отдельные части плода – головка, спинка, конечности.

- Определяется сердцебиение плода

- Женщиной ощущаются шевеления плода

- Визуализация плода в матке по данным УЗД (срок беременности 35 недель)

2. Дистресс плода поставлен на основание КТГ, патологического типа от 08.05.2016. время 04:00

3. Анемия I степени поставлена на основании динамики данных ОАК за период беременности.

 

Диагноз сопутствующих заболеваний: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия.

Поставлен на основании: анамнеза жизни пациентки – в течение 10 лет болеет некалькулезным хроническим холециститом.

 

Дифференциальная диагностика по экстрагенитальным заболеваниям и патологии беременности:

В данном случае необходимо отдифференцировать подозрение на ЧОНРП и краевое предлежание плаценты:

Признаки	Предлежание плаценты	Отслойка нормально расположенной плаценты
Наружное кровотечение	Умеренное, до выраженного	Отсутствует, до умеренного
Цвет крови	Ярко - алая	Темная
Боль в спине	Отсутствует	Отсутствует, до умеренной
Тонус матки	Нормальный	Гипертонус
Напряжение матки (Ассиметрия)	Отсутствует	Выраженное, иногда выбухание матки
Состояние плода	Почти всегда живой	Обычно мертвый, если живой, то в опасности
Место нахождения предлежащей части	Высоко над входом в малый таз	Высоко, прижата
Шок	Не характерен	Очень часто
Коагулопатия	Очень редко	Часто
Связь с гипертензивным состоянием	Не существует	Часто
Предлежание	Часто тазовое, косое, поперечное	Нормальное головное

В этом случае, больше данных за частичную отслойку нормально расположенной плаценты – умеренные кровянистые выделения темного цвета, головное предлежание плода, патологический тип КТГ плода.

 

 

План ведения беременной.

1. Сбор анамнеза, установление срока беременности, выявление пренатальных факторов риска, выявление перенесенных инфекционных заболеваний и экстрагенительной патологии.

2. Антропометрия, наружное тазоизмерение. Определиние уровня стояния дна матки и окружности живота. Контроль АД

3. Влагалищное бимануальное исследование, исследование с помощью зеркал – оценка состояния шейки матки и влагалища. Осмотр и пальпация молочных желез для исключения онкопатологии.

4. Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, RW-реакция, биохимия крови, гормоны ЩЖ, биохимические генетические факторы, HBsAg, Гепатит С, кал на яйца глист и простейших, коагулограмма, мазок на гонорею, реакция на токсоплазмоз)

5. УЗД в декретированные сроки(11 – 14 нед; 17 – 21 нед; 30 – 34 нед)

6. Консультации специалистов (терапевт, стоматолог, генетик, отоларинголог, эндокринолог, гастроэнтеролог)

7. Прием витаминно-минерального комплекса (Элевит-Пренаталь) и фолиевой кислоты ежедневно в течение первого триместра.

8. Введение анти-Д иммуноглобулина человеческого с 28 недели.

9. Прием препаратов железа для коррекции анемии («Феррум Лек»)

10. КТГ плода

11. Лекции и семинары на темы естественного грудного вскармливания, послеродовой контрацепции. Психологическая подготовка к родам.

 

Группа риска.

Высокая группа пренатального риска (10 баллов)

 

План ведения родов

Роды путем кесарева сечения

1. Первый этап – подготовительный

- разъяснение больной акушерской ситуации, риски для плода и беременной, получение согласия

- выбор методики кесарева сечения

- консультация врача-анестезиолога (сбор аллегроанамнеза на анестезирующие препараты, выбор вида анестезии)

- санитарно-гигиеническая обработка наружных половых органов, очистительная клизма.

- перевод в операционную

- катетеризация мочевого пузыря

- установка венозного катетера

- эпидуральная анестезия

- мониторинг показателей АД и ЧСС беременной и ЧСС плода

- обработка операционного поля

2. Второй этап – вскрытие матки

- выполнение лапаротомии по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца

- низведение беременной матки в рану

- вскрытие и тупое низведение Pl. vesico - uterinae

- вскрытие и тупое низведение матки

3. Третий этап – извлечение плода

- извлечение за головку плода с учетом биомеханики родов при продольном положении плода, головном предлежании, второй позиции, переднем виде.

- перевязка пуповины

- оценка жизненных показателей новорожденного

- первичный туалет новорожденного

4. Четвертый этап – последовый

- удаление и осмотр плаценты

- отправка последа на гистологическое исследование

- введение окситоцина

- ушивание раны матки

- осмотр придатков

5. Пятый этап - ранний послеродовый

- туалет брюшной полости

- послойное глухое ушивание брюшной стенки (брюшина, мышцы, апоневроз)

- наложение на кожу внутрикожного шва

- наложение асептической повязки

- подсчет кровопотери, подсчет диуреза по катетеру, контроль динамики АД и ЧСС

- обезболивание по требованию, пролонгированное введение утеротоников

- перевод в послеоперационную палату

Прогноз родов благоприятный, допустимая кровопотеря 500 мл

 

Клиническое течение родов.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ.

Время 02:40

Принята по родовой. Переведена из приемного отделения на каталке. Дома были кровянистые выделения. Со слов, впервые выделения были 05.05.16, однократно, около 5 мл. 08.05.16 во сне появились яркие кровянистые выделения. Схваток не было. Шевеления ощущались хорошо.

Общее состояние удовлетворительное. Голова не болит. Видит ясно. Рвоты, тошноты нет. АД 115/70 мм.рт.ст, 86 уд в мин., ЧДД 16 в минуту. Температура тела 36.7. кожные покровы чистые, физиологической окраски. Астеничная. Родовая деятельность – нет. Матка на осмотр возбудимая. Гипертонуса матки нет. Головное предлежание плода, головка 5/5 ко входу в малый таз. С/б плода монитором 144 – 150 ударов в минуту. Выделения: на момент осмотра новых выделений нет. Область рубца б/о, б/б.

Влагалищное исследование: Цель – определение состояния родовых путей.

Влагалище: не рожавшей.

Шейка матки: шейка матки расположена центрально, сглажена, зев закрыт. Головка 5/5 к входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения: темный сгусток крови, около 3 мл. Крестцовая впадина выражена. Мыс недостижим.

 

Время 03:50

УЗИ (cito!) – Данных за отслойку плаценты нет. Кровоток не нарушен. На каталке переведена в ОРО для непрерывного мониторинга. Контроль выделений.

 

Время 04:00

Жалоб нет. Шевеления ощущает хорошо. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Матка при осмотре в нормотонусе. С/б плода 142 – 146 ударов в минуту. Область рубца б/о, б/б. Выделений из влагалища нет. КТГ – патологический тип

Дневник

Дата: 08.05.2016, время 08:00

Состояние средней степени тяжести, обусловленноепослеоперационным периодом. В сознании, контактна, видит ясно. Голова не болит, рвоты, тошноты нет. Язык влажный чистый. АД 120/80мм.рт.ст. Ps – 80 уд. в мин., Т – 36,3 гр., ЧД – 19 в мин., SpО2 – 98.

Кожные покровы розовые, чистые. Молочные железы здоровы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. Живот мягкий не вздут. Печень не пальпируется. Пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. ССПО отрицательный с обеих сторон. Матка плотная, дно на 4 см ниже пупка, безболезненная при пальпации. Лохи кровянистые, скудные. Газы не отходят. Моча по катетеру светлая, до 500 мл. Отеков нет.

Назначение: кеторол 2,0 в/м при болях

Окситоцин 40ед/ч инфузоматором не менее 4 часов

Дата: 08.05.2016, время 12:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Встает, активна. АД 110/70мм.рт.ст. Ps – 66 уд. в мин., Т – 36,3 гр., ЧД – 18 в мин., SpО2 – 98.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Молочные железы здоровы.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации в области послеоперационного рубца, подвздут. Притупления по флангам нет. Печень не пальпируется. Пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. Повязка сухая. Матка плотная на 3 п/п ниже пупка, безболезненная при пальпации. Лохи кровянистые, умеренные. Газы не отходят. Перистальтика выслушивается. Диурез достаточный, моча светлая.

Для дальнейшего наблюдения переведена в послеродовое отделение.

Назначение: обезболивание по показаниям

ОАК, ОАМ

Дата: 09.05.2016 время 10:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70мм.рт.ст. Ps – 72 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Живот мягкий, безболезненный, чувствителен в области послеоперационного шва, не вздут.

Тело матки плотное, дно на 3 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стула не было.

 

Дата: 10.05.2016 время 10:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/ 60мм.рт.ст. Ps – 78 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 8 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Назначение: магнит

Дата: 11.05.2016 время 13:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 110/ 65мм.рт.ст. Ps – 75 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 9 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Дата: 12.05.2016 время 11:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 115/ 60мм.рт.ст. Ps – 72 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 9 см ниже пупка. Лохи кровянистые, скудные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Переводится с новорожденным в ДГКБ № 13 для дальнейшего наблюдения и лечения.

 

Заключительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Диагноз сопутствующих заболеваний: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия.

 

Эпикриз.

ФИО Пациента: Тимченко О.А.

Находилась на стационарном лечении с 08.05.2016 по 12.05.2016

Основной диагноз: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Дата оперативного родоразрешения – 08.05.2016 (экстренно)

Родилась живая девочка. Масса 2445 г, рост 46, окружность головы 32 см, окружность груди 29 см. Апгар 7/8 баллов.

Кровопотеря при операции 400 мл.

Выписана из отделения на 5 – е сутки

Состояние при выписке удовлетворительное

Проведено обследование:

ОАК от 08.05.2016г - Эритроциты 3,5 *10*12 в л, Hb – 108г\л, тромбоциты 180*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 36мм\час.

ОАМ от 09.05.2016 - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з. эритроциты 1 – 2 в п з.

Коагулограмма:

Протромбиновое время – 13 сек; ПТИ – 108; Фибриноген – 3,0; АПТВ – 32; РФМК – 19.

Проведено лечение:

1. Анальгетики (кетолорак)

2. Утеротоники (окситоцин)

3. Антифибринолитики (Транексам 1000мг в/в)

4. Цефазолин 2,0 в/м № 1

Рекомендации:

1. Явка в женскую консультации в течение трех дней после выписки

2. Половой и физический покой в течение двух месяцев

3. Соблюдение личной гигиены, ежедневный душ, ванна не ранее чем через 5 – 6 недель после родоразрешения.

4. Контрацепция

5. Магнит на область послеоперационного шва №10

6. Ребенок переведен в ДГКБ № 13 12.05.2016.

7. Уход за молочными железами

8. Высококалорийное и разнообразное питание

9. Препараты железа («Феррум Лек» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель)

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Тимченко Ольги Анатольевны

Возраст: 36 лет

 

Диагноз основного заболевания: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Диагноз сопутствующих заболеваний: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия.

 

Оценка___________________________

Подпись преподавателя_____________

 

 

Пермь 2016.

Паспортные данные

1. ФИО пациента: Тимченко Ольга Анатольевна

2. Возраст: 36 лет (05.07.1979)

3. Национальность: русская

4. Место работы: безработная

5. Домашний адрес: г.Пермь ул. Каменского 4 - 108

6. Дата и время родов: 08.05.16, 04:27

7. Дата и час начала курации:09.05.2016

8. Жалобы на момент курации: активных жалоб нет

 

Анамнез

Общий анамнез:

Родилась в 1979 году в г.Перми первым ребенком. Семья полная. Получала грудное вскармливание до полутора лет. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детском возрасте перенесла парагрипп, ветряную оспу, краснуху. ВПГ с 10 лет. В течение 10 лет болеет хроническим холециститом. Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Питание полноценное, сбалансированное.

Туберкулез, венерические заболевания, сифилис, психические расстройства, сахарный диабет, ВИЧ - инфекцию у себя и близких родственников отрицает. Многоплодие у близких родственников отрицает.

Наследственные заболевания, болезни обмена, многоплодие у себя и близких родственников отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологическим анамнез спокоен.

Гематологический анамнез: группа крови A(II) Rh(-) гемотрансфузии не проводились

Семейный анамнез: замужем, 1 ребенок (мальчик, 2009г. роды – кесарево сечение, тазовое предлежание плода)

 

Акушерский анамнез

Данная беременность II, роды II. Первая беременность в 2009 году закончилась родами путем кесарева сечения на 39 неделе в связи с тазовым предлежанием плода. Родился мальчик, вес 3200, рост 53 см. Послеродовой период без осложнений.

Начало половой жизни с 17 лет. Брак зарегистрирован. Возраст мужа 42 года, здоров, со слов пациентки.

Менструации с 13 лет по 3 – 4 дня, цикл 28 дней, установившийся. Гинекологические заболевания: альгодисменорея.

Встала на учет в сроке 7 недель 28.10.2015. Дата последней менструации 02.09.2015г. Дату первого шевеления плода не уточняет. Проведенные анализы: реакция RW – отрицательная, реакции на ВИЧ, HBsAg, Гепатит С – отрицательные, реакция на токсоплазмоз – отрицательная. Консультации специалистов: офтальмолог – миопия первой степени; стоматолог – полость рта санирована; отоларинголог – вазомоторный ринит. С 20 недели беременности принимала «Феррум лек» 100мг 2 раза в день в связи с выявлением анемии I степени.

В течение данной беременности была госпитализирована в отделение патологии беременных МСЧ №9 на сроке 28 недель с угрозой преждевременных родов, ложные схватки неуточненные. Проведено лечение: КамРоу иммуноглобулин человека антирезусный 150мл в/м №1

Госпитализирована 08.05.16 в 2:25 ГССП по поводу кровянистых выделений из половых путей. Со слов, впервые выделения были 05.05.16, однократно, около 5 мл. 08.05.16 во сне появились яркие кровянистые выделения. Схваток не было. Шевеления ощущались хорошо. По данным УЗИ данных за отслойку плаценты нет. КТГ – патологический тип. Динамика АД: время 2:40 – АД 115/70, время 04:00 – 110/70мм.рт.ст.

Роды – кесарево сечение. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Родилась девочка, масса 2445 г, рост 46, окружность головы 32 см, окружность груди 29 см. Оценка по шкале Апгар 7 – 8 баллов

 

Объективное обследование

Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип телосложения – нормостенический. Рост 180 см, вес 66,5 кг. Кожные покровы физиологической окраски, слизистые розовые, чистые. Температура тела 36,6 градусов. Стрий нет, наблюдается пигментация белой линии живота и ареолов сосков. Пальпируются поднижнечелюстные, подбородочные лимфатические узлы, размер 0,5 см., безболезненные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой, другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Развитие подкожно-жировой клетчатки достаточное, распределение равномерное. Отеков нет. Деформации опорно-двигательного аппарата нет, укорочения конечностей нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Голос без особенностей. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения: положение пациентки активное, акроцианоза, цианоза носогубного треугольника нет, выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Сердечный толчок не определяется. Артериальный пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86 в мин. АДпр – 118/70 мм.рт.ст., АДлев – 120/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, размером 1,5*1,5 см не разлитой, умеренной резистентности и силы.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Левая – на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, совпадает с верхушечным толчком

Верхняя – на уровне III ребра

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы

Аускультация сердца:

Тоны ясные, ритмичные. Физиологическое соотношение тонов соблюдено. Шумов, ритма «перепела», ритма «галопа» нет.

Желудочно-кишечный тракт: полость рта санирована, слизистая оболочка розовая чистая. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации в области послеоперационного рубца. Печень не пальпируется, пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. Поясничная область симметричная, без деформаций и выбуханий. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, не затруднено. Диурез достаточный.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений физиологичен. Судорог, гиперкинезов нет. Очаговых симптомов нет. Память сохранена. Ориентировка во времени и пространстве сохранена.

 

 

Лабораторные данные

Группа крови A(II) Rh(-), антител нет

Динамика ОАК во время беременности:

10.11.2015г - Эритроциты 3,6*10*12 в л, Hb – 110г\л, тромбоциты 228*10*9 в л, палочки - 7, сегменты – 63, лимфоциты – 24, моноциты – 2, СОЭ – 20мм\час

20.01.2016г – Эритроциты 3,5*10*12 в л, Hb – 107г\л, тромбоциты 298*10*9 в л, палочки - 5, сегменты – 62, лимфоциты – 31, моноциты – 2, СОЭ – 22мм\час

05.02.2016г - Эритроциты 3,7*10*12 в л, Hb – 111г\л, тромбоциты 224*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 30, моноциты – 2, СОЭ – 20мм\час

09.03.2016г - Эритроциты 3,6 *10*12 в л, Hb – 110г\л, тромбоциты 201*10*9 в л, палочки - 1, сегменты – 69, лимфоциты – 21, моноциты – 7, СОЭ – 41мм\час

08.05.2016г - Эритроциты 3,5 *10*12 в л, Hb – 108г\л, тромбоциты 180*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 36мм\час

Интерпретация результатов: Анемия I степени, ускоренное СОЭ

Биохимический анализ крови:

10.11.2015г – глюкоза – 4,5 ммоль\л; холестерин – 3,5 ммоль\л, билирубин – 10,4 мкмоль\л, АЛТ – 14, АСТ – 15, креатинин плазмы – 55

Интерпретация результатов: биохимический анализ в пределах нормы

Коагулограмма:

Протромбиновое время – 13 сек; ПТИ – 108; Фибриноген – 3,0; АПТВ – 32; РФМК – 19.

Интерпретация результатов: коагулограмма в пределах нормы

Общий анализ мочи:

10.11.2015г. – плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з

08.12.2015г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 2 в п з

29.12.2015г. – моча на посев – стерильная

20.01.2016г. - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 1 – 2 в п з

02.03.2016г. - плотность мочи 1015, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з