Диагноз: Беременность 35 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. Дистресс плода. Подозрение на чонрп. Угрожающие преждевременные роды. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия 1 степени.

План ведения родов:

· Роды - кесарево сечение. Больной разъяснена акушерская ситуация, риски для плода и беременной, согласие получено.

· В/в цефазолин 2,0

· Перевод в операционную.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Кровопотеря 400 мл.

Продолжительность 35 минут.

После соответствующей обработки операционного поля раствором «скиния» 2 раза, «клинекс» 2 раза, спирт 70% 2 раза произведена лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца.

В рану предлежит беременная матка, увеличенная до 35 недель. Pl. vesico-uterinae остро вскрыта, тупо низведена. Область рубца б/о. рубец состоятельный.

Матка вскрыта остро поперечным разрезом, края раны тупо разведены.

В 04:27 за головку без технических затруднений извлечена живая недоношенная девочка. Апгар 7/8 баллов. Масса 2445 г, рост 46, окружность головы 32 см, окружность груди 29 см. Пороков развития и видимых травм нет.

Профилактика гонобленнореи – 1% тетрациклиновая мазь.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ.

Потягиванием за пуповину удалена плацента, площадка по передней стенке, по краю участок отслойки размером 6х4 см. Послед на гистологическое исследование. Воды светлые. Матка сокращается плотная. Начато послойное ушивание матки.

Интраоперационно: ППК Sol. Oxytocini 20 ED в/в струйно и 20 ЕД в/в капельно. Транексам 1000мг в/в. Ушита двухрядным непрерывным швом с перитонизацией Pl. vesico-uterinae. Придатки осмотрены- с двух сторон, б/о. Туалет брюшной полости. Счёт: салфетки, инструменты - всё. Передняя брюшная стенка ушита наглухо послойно (брюшина, мышцы апоневроз). На кожу внутрикожный шов. Спирт. Асептическая повязка. Моча по катетеру 950 мл, светлая. Кровопотеря 400 мл.

Диагноз: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

ЧЕТВЁРТЫЙ ПЕРИОД РОДОВ.

Post partum.

05:15. Состояние удовлетворительное.

АД 123/76. Пульс 80 уд/мин.

Матка плотная, дно на уровне пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

05:30. Состояние удовлетворительное.

АД 120/75. Пульс 80 уд/мин.

Матка плотная, дно на 1 см ниже пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

05:45. Состояние удовлетворительное.

АД 120/70. Пульс 78 уд/мин.

Матка плотная, дно на 2 см ниже пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

06:00. Состояние удовлетворительное.

АД 120/90. Пульс 71 уд/мин.

Матка плотная, дно на 2 см ниже пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

06:30. Состояние удовлетворительное.

АД 120/70. Пульс 78 уд/мин.

Матка плотная, дно на 2 см ниже пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

07:00 Состояние удовлетворительное.

Температура 36,2

АД 120/70 ЧСС 79 уд.

Матка плотная, дно на 4 см ниже пупка.

Лохии кровянистые, умеренные.

 

Дневник

Дата: 08.05.2016, время 08:00

Состояние средней степени тяжести, обусловленноепослеоперационным периодом. В сознании, контактна, видит ясно. Голова не болит, рвоты, тошноты нет. Язык влажный чистый. АД 120/80мм.рт.ст. Ps – 80 уд. в мин., Т – 36,3 гр., ЧД – 19 в мин., SpО2 – 98.

Кожные покровы розовые, чистые. Молочные железы здоровы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. Живот мягкий не вздут. Печень не пальпируется. Пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. ССПО отрицательный с обеих сторон. Матка плотная, дно на 4 см ниже пупка, безболезненная при пальпации. Лохи кровянистые, скудные. Газы не отходят. Моча по катетеру светлая, до 500 мл. Отеков нет.

Назначение: кеторол 2,0 в/м при болях

Окситоцин 40ед/ч инфузоматором не менее 4 часов

Дата: 08.05.2016, время 12:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Встает, активна. АД 110/70мм.рт.ст. Ps – 66 уд. в мин., Т – 36,3 гр., ЧД – 18 в мин., SpО2 – 98.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Молочные железы здоровы.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации в области послеоперационного рубца, подвздут. Притупления по флангам нет. Печень не пальпируется. Пальпация эпигастрия и правого подреберья безболезненна. Повязка сухая. Матка плотная на 3 п/п ниже пупка, безболезненная при пальпации. Лохи кровянистые, умеренные. Газы не отходят. Перистальтика выслушивается. Диурез достаточный, моча светлая.

Для дальнейшего наблюдения переведена в послеродовое отделение.

Назначение: обезболивание по показаниям

ОАК, ОАМ

Дата: 09.05.2016 время 10:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/70мм.рт.ст. Ps – 72 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Живот мягкий, безболезненный, чувствителен в области послеоперационного шва, не вздут.

Тело матки плотное, дно на 3 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стула не было.

 

Дата: 10.05.2016 время 10:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 100/ 60мм.рт.ст. Ps – 78 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 8 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Назначение: магнит

Дата: 11.05.2016 время 13:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 110/ 65мм.рт.ст. Ps – 75 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 9 см ниже пупка. Лохи кровянистые, умеренные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Дата: 12.05.2016 время 11:00

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД 115/ 60мм.рт.ст. Ps – 72 уд. в мин., Т – 36,6 гр.

Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный чистый. Молочные железы здоровы.

Тело матки плотное, дно на 9 см ниже пупка. Лохи кровянистые, скудные, без запаха. Послеоперационный шов без особенностей. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез самостоятельный, достаточный.

Переводится с новорожденным в ДГКБ № 13 для дальнейшего наблюдения и лечения.

 

Заключительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Диагноз сопутствующих заболеваний: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия.

 

Эпикриз.

ФИО Пациента: Тимченко О.А.

Находилась на стационарном лечении с 08.05.2016 по 12.05.2016

Основной диагноз: Роды 2 преждевременные в сроке 35 недель. Дистресс плода. ЧОНРП. Рубец на матке после кесарева сечения. Rh отрицательная кровь без антител. Анемия I степени. Лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Дата оперативного родоразрешения – 08.05.2016 (экстренно)

Родилась живая девочка. Масса 2445 г, рост 46, окружность головы 32 см, окружность груди 29 см. Апгар 7/8 баллов.

Кровопотеря при операции 400 мл.

Выписана из отделения на 5 – е сутки

Состояние при выписке удовлетворительное

Проведено обследование:

ОАК от 08.05.2016г - Эритроциты 3,5 *10*12 в л, Hb – 108г\л, тромбоциты 180*10*9 в л, палочки - 4, сегменты – 68, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 36мм\час.

ОАМ от 09.05.2016 - плотность мочи 1025, белок отр., лейкоциты 0 – 1 в п з. эритроциты 1 – 2 в п з.

Коагулограмма:

Протромбиновое время – 13 сек; ПТИ – 108; Фибриноген – 3,0; АПТВ – 32; РФМК – 19.

Проведено лечение:

1. Анальгетики (кетолорак)

2. Утеротоники (окситоцин)

3. Антифибринолитики (Транексам 1000мг в/в)

4. Цефазолин 2,0 в/м № 1

Рекомендации:

1. Явка в женскую консультации в течение трех дней после выписки

2. Половой и физический покой в течение двух месяцев

3. Соблюдение личной гигиены, ежедневный душ, ванна не ранее чем через 5 – 6 недель после родоразрешения.

4. Контрацепция

5. Магнит на область послеоперационного шва №10

6. Ребенок переведен в ДГКБ № 13 12.05.2016.

7. Уход за молочными железами

8. Высококалорийное и разнообразное питание

9. Препараты железа («Феррум Лек» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель)