Легкая преждевременная отслойка плаценты

а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное наблюдение. При малейшем ухудшении состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение.

б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.

в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений незамедлительно начинают их лечение.

г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию. Препарат выбора — сульфат магния.

Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты

а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и плода.

б. Лечение шока описано ниже (см. гл. 19, п. V).

в. Лечат ДВС-синдром. Гепарин противопоказан. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов — в течение 4 сут.

1) Для повышения содержания факторов свертывания вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Введение одной дозы свежезамороженной плазмы повышает уровень фибриногена примерно на 10 мг%. 1 доза криопреципитата содержит около 250 мг фибриногена. Для нормализации показателей свертывающей системы требуется около 4 г фибриногена (то есть 15—20 доз криопреципитата).

2) Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл^–1, переливают тромбоцитарную массу. Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов на 5000—10 000 мкл^–1. При лечении ДВС-синдрома вводят не менее 4—6 доз.

г. Проводят ингаляцию кислорода.

д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер.

Ж. Сроки и методы родоразрешения

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.

2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.

3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию.

4. В некоторых случаях роды стимулируют окситоцином.

5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.

6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.

а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

б. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой для жизни матери.

в. Незрелость шейки матки.

З. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. ДВС-синдром.

3. Обширное кровоизлияние в стенку матки — матка Кувелера (развивается в 8% случаев).

4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

И. Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.

III. Предлежание плаценты

А. Определение и классификация. Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты (см. рис. 19.2). По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться.

1. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом.

2. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.

3. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).

Б. Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки.

В. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.

Г. Факторы риска

1. Возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).

2. Большое количество родов.

3. Рубец на матке.

4. Предлежание плаценты в анамнезе.

5. Курение.

6. Многоплодная беременность.

Д. Клиническая картина

1. Типичный симптом — внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у другой трети — после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже — возобновляется.

2. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения.

3. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и предлежание плода.

4. ДВС-синдром возникает редко.

Е. Диагностика

1. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки.

2. Для подтверждения диагноза можно использовать МРТ.

3. Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при наличии достаточного количества препаратов крови.

Ж. Тактика ведения

1. При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

2. В отсутствие сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое родоразрешение более предпочтительно, чем экстренное.

а. Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути.

б. Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.

3. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия.

а. Ограничение физической активности.

б. Воздержание от половой жизни и спринцеваний.

в. Поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л.

г. Введение анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина женщинам с Rh-отрицательной кровью.

д. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора — сульфат магния.

е. Заготовка препаратов крови.

ж. Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.

1) Беременная осознает тяжесть своего состояния.

2) В домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.

3) Беременная находится под постоянным присмотром, имеется возможность быстро доставить ее в лечебное учреждение.

з. По достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата исследования.

З. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. Осложнения кесарева сечения.

3. Осложнения трансфузионной терапии.

4. При предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение. Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в экстирпации матки.

И. Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.

IV. Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности. Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из половых путей иногда принимают гематурию.

А. Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом.

1. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию.

2. Для того чтобы определить происхождение крови, вытекающей из половых путей, проводят пробу Апта.

3. Если плод жив, проводят экстренное кесарево сечение.

4. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев.