Д. Частота и ритм сердечных сокращений плода.

е. Другие патологические изменения. Можно обнаружить увеличение (отечность) плаценты, перерастяжение мочевого пузыря плода, выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и асцит. У матери можно обнаружить патологию органов малого таза, например миому матки.

ж. При многоплодной беременности отмечают наличие амниотической перегородки. Это позволяет исключить монохориальную моноамниотическую многоплодную беременность. После 24-й недели беременности исключают внутриутробную задержку развития и диссоциированное развитие плодов. О диссоциированном развитии говорят, если разница между предполагаемым весом близнецов превышает 25%.

2. Прицельное УЗИ используют для более тщательного исследования плода при подозрении на пороки развития или тяжелую внутриутробную задержку развития. При этом особое внимание уделяют определенным органам и системам. Для прицельного УЗИ используют исследование в двумерном режиме. Интересующие участки фотографируют. В последнее время при УЗИ все чаще пользуются видеозаписью.

3. Биофизический профиль плода. Manning с соавт. предложили оценивать отдельные показатели состояния плода по балльной системе. Преимущества этого метода — высокая чувствительность (позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию даже на ранней стадии) и высокая специфичность.

а. Критерии оценки. Каждый параметр: частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус, объем околоплодных вод и ЧСС (нестрессовый тест) оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода: 8—10 баллов — норма, 4 балла и ниже — тяжелая внутриутробная гипоксия, 6 баллов — сомнительный результат. Тактика ведения беременности в зависимости от показателей биофизического профиля плода подробнее описана в гл. 21.

Важно помнить, что при оценке биофизического профиля плода и результатов других методов исследования необходимо использовать комплексный подход и учитывать конкретную клиническую ситуацию.

4. Выборочное УЗИ. В отдельных случаях после стандартного или прицельного УЗИ, когда нет показаний для повторения этих исследований, допускается проведение выборочного УЗИ. Оно включает регулярную оценку определенного показателя, например локализации плаценты, объема околоплодных вод, биофизического профиля, размеров головки плода, сердцебиения, предлежания плода, а также проведение амниоцентеза под контролем УЗИ.

III. Фетометрия. При каждом УЗИ обязательно определяют следующие показатели.

А. Бипариетальный размер головки плода. Датчик размещают перпендикулярно сагиттальному шву в месте наилучшей визуализации M-эхо. При этом видны серп большого мозга, полость прозрачной перегородки и таламус, расположенные на одинаковом расстоянии от внутренней поверхности теменных костей (см. рис. 25.1). Могут быть также видны передние и задние рога боковых желудочков (латеральнее серпа большого мозга) и третий желудочек (по средней линии). Современные приборы позволяют визуализировать даже среднюю мозговую артерию в области латеральной борозды. Если видны мозжечок, глазницы, височная кость и крылья клиновидной кости, датчик расположен неправильно.

1. Технические трудности. Если головка плода фиксирована во входе в малый таз, добиться оптимального изображения для определения бипариетального размера обычно не удается. В таких случаях в протоколе исследования указывают, что определить бипариетальный размер невозможно. Попытка измерить бипариетальный размер в такой ситуации может привести к диагностической ошибке и неверной тактике ведения родов.

2. Топографические ориентиры. Бипариетальный размер головки плода измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей. Головка плода обычно имеет слегка эллипсовидную форму. Реже размеры головки бывают увеличены в поперечном (брахицефалия) или продольном (долихоцефалия) направлении.

Форму головки оценивают с помощью черепного индекса (отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному). В норме он составляет 0,74—0,83.

Брахицефалия и долихоцефалия считаются вариантами нормы, но могут быть причиной ошибки при определении гестационного возраста и предполагаемого веса плода. При брахицефалии головка плода шире и бипариетальный размер больше нормы. Если не учитывать его соответствие остальным фетометрическим показателям, то предполагаемый вес плода и гестационный возраст при брахицефалии будут завышены, а при долихоцефалии — наоборот, занижены. Во избежание диагностических ошибок при брахицефалии и долихоцефалии для определения гестационного возраста и предполагаемого веса плода измеряют длину бедра, окружности головки и живота плода.

Б. Окружность головки плода. Этот показатель измеряют на том же уровне, что и бипариетальный размер головки плода. Окружность измеряют либо методом компьютерной планиметрии, либо по формуле, предварительно определив лобно-затылочный и бипариетальный размеры головки. Ниже приведена формула для определения окружности головки плода: ОГ = 1/2 (ЛЗР + БПР) 3,1416, где ОГ — окружность головки плода, ЛЗР — лобно-затылочный размер, БПР — бипариетальный размер головки плода.

Хотя окружность головки плода почти не зависит от ее формы, этот показатель значительно варьирует и, в отличие от бипариетального размера, реже используется для расчета предполагаемого веса плода. В случаях, когда для расчета предполагаемого веса используют компьютер или калькулятор, значения окружности головки плода подставляют в уравнения регрессии.

В. Окружность живота плода определяют в плоскости, которая перпендикулярна продольной оси туловища плода. Датчик располагают так, чтобы на экране были видны газовый пузырь желудка и средняя часть печеночной вены (не захватывая область, где печеночная вена впадает в пупочную). Верхние полюса почек обычно располагаются несколько каудальнее плоскости исследования.

Датчик располагают параллельно позвоночнику плода, каудальнее сердца. Затем датчик поворачивают на 90°, стараясь держать его строго перпендикулярно брюшной стенке плода. Окружность живота измеряют несколько раз до получения двух или трех приблизительно одинаковых результатов. В отсутствие компьютерного планиметра в плоскости исследования определяют два диаметра туловища плода, а затем рассчитывают окружность живота по следующей формуле: ОЖ = 1/2 (D1 + D2) 3,1416, где ОЖ — окружность живота плода, D1 и D2 — диаметры туловища.

Окружность живота плода — один из диагностических критериев внутриутробной задержки развития. При массовых обследованиях на внутриутробную задержку развития кроме абсолютных фетометрических показателей используют относительные: отношение длины бедра к окружности живота и окружности головки к окружности живота плода.

Г. Длина бедра плода. Измеряют только оссифицированную часть бедренной кости. Эпифизы бедренной кости у плода слабо оссифицированы и визуализируются плохо. Несмотря на то что бедренная кость несколько изогнута, длину бедра измеряют как кратчайшее расстояние от проксимальной до дистальной точек диафиза.

Оссификация дистального эпифиза бедренной кости обычно происходит на 28—35-й неделе беременности. Этот признак часто используют для определения гестационного возраста.

Д. Другие фетометрические показатели. В литературных источниках, перечисленных в конце главы, можно найти дополнительные сведения о фетометрии, а также ряд номограмм для определения предполагаемого веса плода и гестационного возраста.

IV. Показания к УЗИ. Несмотря на то что отрицательное влияние УЗИ на плод не доказано, это исследование проводят только по показаниям. Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов, а также Национального института здоровья США, УЗИ не относится к числу обязательных методов обследования во время беременности.

А. Были сформулированы следующие показания к УЗИ (Национальный институт здоровья США, 1984 г.).

1. Уточнение срока беременности перед кесаревым сечением, родовозбуждением и искусственным абортом.

2. Оценка развития плода при наличии факторов риска внутриутробной задержки развития и макросомии: тяжелая преэклампсия, длительная артериальная гипертония, ХПН и тяжелый сахарный диабет.

3. Кровотечение из половых путей во время беременности.

4. Определение предлежания плода при неустойчивом положении плода в конце беременности и при невозможности определить предлежание плода другими методами в родах.

5. Подозрение на многоплодную беременность: если выслушивается сердцебиение по крайней мере двух плодов, если высота стояния дна матки превышает гестационный возраст и если беременность наступила после индукции овуляции.

6. Несоответствие величины матки сроку беременности. УЗИ позволяет уточнить гестационный возраст, а также исключить много- и маловодие.

7. Объемное образование малого таза, выявленное при влагалищном исследовании.

8. Подозрение на пузырный занос. При пузырном заносе могут наблюдаться артериальная гипертония, протеинурия, кисты яичников, отсутствие сердцебиения плода (при допплеровском исследовании на сроке беременности более 12 нед).

9. Истмико-цервикальная недостаточность. С помощью УЗИ контролируют состояние шейки матки, выбирают оптимальное время для наложения кругового шва.

10. Подозрение на внематочную беременность или высокий риск этой патологии.

11. Подозрение на гибель плода.

12. Инвазивные методы исследования: фетоскопия, внутриутробное переливание крови, кордоцентез, биопсия хориона, амниоцентез.

13. Подозрение на патологию матки: миома матки, раздвоенная матка, двурогая матка.

14. Контроль положения внутриматочного контрацептива.

15. Наблюдение за ростом яичникового фолликула.

16. Оценка биофизического профиля плода после 28-й недели беременности (при подозрении на внутриутробную гипоксию).

17. Различные манипуляции во время родов, например поворот и извлечение второго плода при двойне.

18. Подозрение на много- и маловодие.

19. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты.

20. Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании.

21. Определение веса плода при преждевременном излитии околоплодных вод и преждевременных родах.

22. Высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке беременной. УЗИ проводят для уточнения гестационного возраста и исключения многоплодной беременности, анэнцефалии и гибели одного из плодов.

23. Оценка ранее диагностированных пороков развития у плода.

24. Врожденные пороки в семейном анамнезе.

25. Оценка развития плодов при многоплодной беременности.

26. Определение срока беременности при позднем обращении беременной к врачу.