II. Аномалии положения и предлежания плода

А. Аномалии вставления при затылочном предлежании

1. Диагностика. Диагноз поперечной и задней позиций затылочного предлежания, а также асинклитизма ставят при влагалищном исследовании. К вспомогательным методам относят наружное акушерское исследование и УЗИ. Позицию плода при влагалищном исследовании определяют по положению малого родничка (он имеет треугольную форму) и сагиттального шва. При задней позиции малый родничок обращен к крестцу. При поперечной — сагиттальный шов располагается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (см. рис. 26.6). Асинклитизмом называется такое вставление головки в малый таз, когда сагиттальный шов отклонен к мысу или лобковому симфизу.

2. Лечение. Наиболее благоприятной для родов через естественные родовые пути считается передняя позиция затылочного предлежания. При этом головка плода проходит полость таза наименьшим диаметром. При остальных видах затылочного предлежания роды через естественные родовые пути возможны только при нормальных размерах таза и небольших размерах головки плода. Важнейшее условие профилактики осложнений — диагностика задней и поперечной позиций и принятие мер по их устранению до начала второго периода родов. Для этого меняют положение тела роженицы и производят ручную ротацию плода. При поперечной позиции обычно происходит поздний самопроизвольный поворот. Ротацию производят во втором периоде родов с помощью высоких акушерских щипцов. В связи с возможностью тяжелых осложнений у плода, а также большей безопасностью кесарева сечения высокие акушерские щипцы в настоящее время практически не применяют.

Б. Лобное предлежание

1. Диагностика. Лобное предлежание формируется вследствие частичного разгибания головки. При влагалищном исследовании определяются лоб плода, передний угол большого родничка и надбровные дуги (см. рис. 27.4).

2. Распространенность составляет 0,2% всех родов.

3. Тактика ведения. В 70% случаев в родах лобное предлежание переходит в лицевое или затылочное. При клинически узком тазе лобное предлежание стабилизируется. При этом роды через естественные родовые пути невозможны. Показано кесарево сечение.

В. Лицевое предлежание

1. Диагностика. Лицевое предлежание формируется при максимальном разгибании головки. При влагалищном исследовании определяются подбородок, нос, надбровные дуги. Позицию и вид лицевого предлежания определяют по расположению подбородка (см. рис. 27.5).

2. Распространенность. Лицевое предлежание наблюдается в 0,2% всех родов.

3. Тактика ведения. При нормальных размерах таза и передней позиции лицевого предлежания роды ведут через естественные родовые пути. При задней позиции до начала родов производят ручную ротацию плода. Если изменить позицию не удается, показано кесарево сечение.

Г. Тазовое предлежание

1. Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют с помощью наружного акушерского исследования, влагалищного исследования и УЗИ. Позицию плода определяют по расположению крестца. Тазовое предлежание делят на чистое ягодичное, смешанное ягодичное и ножное (см. рис. 27.6). При тазовом предлежании распространенность пороков развития у плода составляет 6,3% (повышена в 2,5 раза). Ранняя диагностика возможна с помощью УЗИ.

2. Распространенность. Тазовое предлежание наблюдается в 3—4% всех родов.

3. Этиология. Тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, пороках развития плода и матки.

4. Наружный поворот плода на головку показан при обнаружении тазового предлежания после 37-й недели беременности. Эту манипуляцию производят в условиях операционной, чтобы при возникновении осложнений произвести экстренное кесарево сечение. Перед операцией оценивают состояние плода с помощью нестрессового теста. Вводят токолитические средства. Тазовый конец плода смещают ко дну матки, а головку — ко входу в малый таз. Поворот можно осуществлять как по ходу, так и против хода часовой стрелки. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ. Эффективность составляет 60—70%. Основное осложнение — внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки плаценты, прижатия или обвития пуповины.

5. Родоразрешение. Осложнения родов в тазовом предлежании: ущемление головки, повреждение спинного мозга вследствие переразгибания головки, повреждение плечевого сплетения, выпадение пуповины, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и повреждение внутренних органов новорожденного. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, нередко получают низкую оценку по шкале Апгар. Считается, что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны только при наличии следующих условий: чистое ягодичное предлежание, предполагаемый вес плода 2500—3800 г, нормальные размеры таза беременной, подтвержденные с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии, отсутствие переразгибания головки плода. При этом риск родовой травмы у плода не превышает 3,3%. В остальных случаях большинство авторов рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения, хотя основная причина осложнений и гибели новорожденного после родов в тазовом предлежании — недоношенность и врожденные пороки, а не метод родоразрешения. Извлечение плода за тазовый конец в настоящее время не применяют.

Ручное пособие при родах в тазовом предлежании заключается в следующем. Рождающееся туловище поддерживают до появления нижних углов лопаток. Затем освобождают ручки. Для этого ножки и туловище отводят вверх и в сторону пахового сгиба роженицы, противоположного освобождаемой ручке. Первой выводят заднюю ручку: вытянутые пальцы акушера скользят по спинке, лопатке и плечику до локтевого сгиба плода, ручку сводят книзу, не отводя от туловища. После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы тем же приемом освободить со стороны крестца вторую ручку. После выведения ручек туловище плода располагают горизонтально и освобождают головку по методу Морисо—Смелли—Файта (сгибание головки надавливанием пальцами на верхнюю челюсть плода) и путем надавливания на переднюю брюшную стенку над лобком роженицы. Рекомендуется произвести эпизиотомию. Для извлечения головки можно использовать щипцы Пайпера.

6. Пельвиметрия. В настоящее время используют два метода: рентгенопельвиметрию и КТ-пельвиметрию. КТ-пельвиметрия считается более безопасной, так как доза облучения, получаемая плодом, в 3 раза меньше, чем при рентгенопельвиметрии. Нормальные размеры таза представлены в табл. 27.2.