В. Гинекологическое исследование

1) В 50% случаев величина матки опережает срок беременности вследствие пролиферации хориального эпителия, с одной стороны, и скопления крови в полости матки — с другой.

2) Текалютеиновые кисты яичников наблюдаются в 20—40% случаев. Характерно двустороннее увеличение яичников (до 8 см и более). Возможен перекрут ножки кисты.

3. Диагностика. Пузырный занос следует заподозрить при неукротимой рвоте беременных и повышении АД до 24-й недели беременности, а также при обнаружении других характерных проявлений заболевания (см. гл. 29, пп. IX.А.1—2). Выделение из матки отечных, кистозно измененных ворсин хориона — абсолютный признак пузырного заноса, позволяющий сразу поставить диагноз и назначить лечение. Если обнаружить ворсины не удается, используют следующие методы исследования.

а. УЗИ. Пузырный занос диагностируют при обнаружении в полости матки гомогенной мелкозернистой массы.

б. Уровень ХГ в моче. Пузырный занос исключают, если после 12-й недели беременности суточная экскреция ХГ превышает 500 000 МЕ. Дифференциальную диагностику проводят с многоплодной беременностью. Следует помнить, что при пузырном заносе суточная экскреция ХГ может быть в пределах и даже ниже нормы. Таким образом, этот показатель не может быть основой для постановки диагноза и имеет ориентировочное значение.

в. В последние годы вместо содержания ХГ в моче чаще определяют другой показатель — содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке. В норме он достигает максимума на 12—14-й неделе беременности и обычно не превышает 100 000 МЕ/л. Если уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке более 100 000 МЕ/л, исключают пузырный занос.

4. Лечение. Поскольку при пузырном заносе высок риск опасных осложнений (кровотечения, артериальной гипертонии и тиреотоксикоза), показано его немедленное удаление. Перед операцией назначают общий анализ крови, определяют содержание электролитов и бета-субъединицы ХГ в сыворотке, биохимические показатели функции печени и почек, определяют группу крови и Rh-фактор, а также проводят рентгенографию грудной клетки.

а. Вакуум-аспирация — метод выбора для удаления пузырного заноса, особенно если женщина желает в дальнейшем иметь детей. Для расширения канала шейки матки используют палочки ламинарии. Операцию проводят под общей анестезией, используют насадку наибольшего размера. Во время операции вводят окситоцин, 10—20 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы. После вакуум-аспирации производят выскабливание полости матки острой кюреткой. Материал, полученный при вакуум-аспирации и выскабливании, не смешивают и отдельно посылают на гистологическое исследование.

б. Экстирпация матки показана женщинам, не планирующим в дальнейшем иметь детей. Текалютеиновые кисты яичников исчезают самостоятельно после удаления пузырного заноса и снижения уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

в. Женщинам с Rh-отрицательной кровью, особенно при частичном пузырном заносе, назначают анти- Rh₀(D)-иммуноглобулин.

Дальнейшее наблюдение

а. Исход. Выздоровление после удаления полного пузырного заноса наблюдается в 80% случаев. Поскольку у остальных женщин развивается деструирующий пузырный занос или хориокарцинома, огромное значение имеет тщательное наблюдение больных.

Б. Обследование

1) Рентгенографию грудной клетки проводят перед удалением пузырного заноса, а также через 4 и 8 нед после операции.

2) Бимануальное исследование проводят через 2—4 нед после удаления пузырного заноса, а затем — ежемесячно.

3) Содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до получения трех отрицательных результатов подряд. Несмотря на то что трехкратное обнаружение нормального титра бета-субъединицы ХГ свидетельствует о выздоровлении, после этого исследование проводят ежемесячно в течение полугода, а затем — каждые 2 мес еще в течение полугода. Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке возвращается к норме в среднем через 14 нед после удаления пузырного заноса.

в. Контрацепция. При беременности содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке возрастает и может быть ошибочно расценено как признак рецидива заболевания. В связи с этим в течение всего периода наблюдения женщине рекомендуют воздерживаться от беременности. Назначают пероральные контрацептивы.

Осложнения

А. Рецидив пузырного заноса

1) Распространенность составляет 1 на 50—150 случаев заболевания.

2) При рецидиве пузырного заноса повышается риск деструирующего пузырного заноса и хориокарциномы.

б. Злокачественные опухоли трофобласта. Половина злокачественных опухолей трофобласта развивается в исходе пузырного заноса, 25% — после нормальной беременности, еще 25% — после аборта и внематочной беременности.

1) Предварительный диагноз ставят на основании следующих данных.

а) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается в 2 и более раз каждые 2 нед.

б) Содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке сохраняется на одном и том же уровне, не снижаясь, на протяжении трех недель. Для оценки динамики снижения уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке после удаления пузырного заноса был предложен график, отражающий средние темпы снижения этого показателя (см. рис. 29.8). Сравнение полученных результатов с графиком позволяет своевременно поставить диагноз даже по неполным данным и избежать гипердиагностики.

в) Содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке через 60 сут после удаления пузырного заноса превышает 500 МЕ/л.

г) Матка увеличена, сохраняются кровянистые выделения из половых путей и текалютеиновые кисты яичников.

д) Округлые тени в легких на рентгенограмме грудной клетки.

е) Метастазы в шейке матки или во влагалище.

ж) Неврологические нарушения (указывают на метастазы в головной мозг).

Обследование

а) Гинекологическое исследование. Обращают внимание на скорость уменьшения матки, текалютеиновых кист яичников и наличие объемных образований во влагалище.

б) Рентгенография грудной клетки.

в) Исследование крови. Определяют следующие показатели.

i) Уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов и тромбоцитов, лейкоцитарная формула.

ii) ПВ и АЧТВ.

iii) АМК, содержание электролитов, креатинина, T₃, T₄ и ТТГ в сыворотке.

iv) Биохимические показатели функции печени.

v) Группа крови и Rh-фактор.

г) КТ или МРТ печени и головного мозга.

д) Экскреторная урография.

е) УЗИ малого таза для исключения беременности и врастания ворсин хориона в миометрий.

ж) Содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке.

3) Окончательный диагноз. В зависимости от результатов обследования ставят диагноз хориокарциномы или деструирующего пузырного заноса.