Е. Поражение фетоплацентарной системы

1) Постоянная боль в животе (обусловлена отслойкой плаценты).

2) Отсутствие шевелений плода (вследствие гибели).

3) Преждевременные роды.

2. Физикальное исследование. Применяют следующие методы исследования.

А. Неврологическое исследование

1) Установлено, что гиперрефлексия не может служить достоверным признаком повышения судорожной готовности.

Б. Офтальмоскопия

1) Наблюдается спазм сосудов сетчатки, обычно сегментарный.

В. Исследование живота

1) Увеличение печени, болезненность в правом подреберье.

2) Длительное напряжение и болезненность матки вследствие отслойки плаценты.

Г. Исследование сердечно-сосудистой системы

1) Артериальная гипертония.

2) Признаки сердечной недостаточности: ритм галопа, набухание шейных вен, двусторонние хрипы.

3) Отеки лица и конечностей.

Лабораторные исследования

А. Исследование функции почек

1) Мочевая кислота сыворотки. Для дифференциальной диагностики преэклампсии и гипертонической болезни используют определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке. В случае преэклампсии уменьшается почечный кровоток. Это вызывает снижение экскреции мочевой кислоты и повышение ее концентрации в сыворотке до 5 мг% и более. При гипертонической болезни (за исключением поздних стадий заболевания) уровень мочевой кислоты в сыворотке не изменяется.

2) АМК и креатинин сыворотки. В норме у беременных концентрации АМК и креатинина сыворотки не должны превышать 10 и 1 мг% соответственно. Снижение СКФ при преэклампсии — не редкость, однако повышение концентраций АМК и креатинина наблюдается только в случае тяжелого поражения почек.

3) Суточная экскреция кальция при преэклампсии значительно снижается. При гипертонической болезни (за исключением поздних стадий заболевания) суточная экскреция кальция не изменяется.

Б. Исследование функции печени

Вследствие отека и ишемии ткани печени возможно легкое повышение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке. При подкапсульной гематоме печени активность аминотрансфераз в сыворотке значительно повышена. В связи с тем что щелочная фосфатаза синтезируется плацентой, при беременности активность этого фермента в сыворотке обычно повышена и в норме.

В. Исследование свертывающей системы

1) Тромбоциты. При тяжелой преэклампсии в 10% случаев развивается тромбоцитопения. Оказалось, что уровень тромбоцитов начинает снижаться задолго до развития преэклампсии.

2) Уровень фибриногена обычно в норме или повышен. При преждевременной отслойке плаценты, осложненной острым ДВС-синдромом, уровень фибриногена снижен.

3) ПВ и АЧТВ обычно в пределах нормы. При преждевременной отслойке плаценты, осложненной острым ДВС-синдромом, ПВ и АЧТВ увеличены.

4) Нередко присутствуют ПДФ (вследствие хронического ДВС-синдрома).

Д. Тактика ведения

До родов

а. Преэклампсия средней тяжести обычно наблюдается в конце беременности. В связи с тем что тяжесть преэклампсии может нарастать, при доношенной беременности и зрелом плоде проводят родоразрешение. При появлении преэклампсии средней тяжести на более ранних сроках беременности назначают консервативное лечение (госпитализация необязательна). Показан постельный режим. При стабильном состоянии больной осмотры проводят дважды в неделю: измеряют АД, определяют вес и берут мочу для общего анализа. Регулярно проводят лабораторные исследования, включающие определение активности аминотрансфераз, количества тромбоцитов, содержания мочевой кислоты в сыворотке и белка в моче. Это позволяет судить о прогрессировании процесса. 1—2 раза в неделю проводят регистрацию сердечной деятельности плода (см. гл. 21). Развитие плода оценивают с помощью УЗИ. Если плод зрелый, при наличии внутриутробной гипоксии и нарастании тяжести преэклампсии показано родоразрешение.

б. Тяжелая преэклампсия — показание для немедленного родоразрешения. При развитии заболевания на сроке 24—27 нед беременности оказалось эффективно наблюдение в условиях стационара. Оно позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность, а также риск осложнений у матери. При тяжелом поражении печени, тромбоцитопении и внутриутробной гипоксии проводят неотложное родоразрешение.

В родах

а. Профилактика эклампсии. В половине случаев эклампсия возникает до родов, в 25% — во время родов и еще в 25% — после родов. Поскольку появление судорог трудно прогнозировать, их профилактику проводят всем беременным с преэклампсией при ухудшении состояния, в родах и в первые 12—48 ч после родов. Назначают сульфат магния. Вначале вводят 4—6 г в/в медленно струйно, затем по 1—3 г/ч. В связи с тем что степень экскреции препарата может быть разной, уровень магния в сыворотке контролируют каждые 6 ч. При лечении сульфатом магния возможно снижение АД. Терапевтические и токсические дозы препарата приведены в табл. 18.1. При передозировке возможна интоксикация у матери и неблагоприятное влияние на плод, при введении в терапевтических дозах этого не отмечалось. При неэффективности сульфата магния дополнительно назначают диазепам, 5—10 мг в/м или в/в, либо пентобарбитал, 125 мг в/м или в/в. При передозировке сульфата магния назначают глюконат кальция, 1 г в/в струйно. В редких случаях может потребоваться ИВЛ. Для профилактики судорог вместо сульфата магния можно назначать фенитоин. Существует мнение, что при одинаковой эффективности этих средств побочных эффектов у фенитоина меньше. С другой стороны, в одном исследовании сульфат магния при судорогах оказался эффективнее, чем фенитоин.

б. Гипотензивная терапия не влияет на течение заболевания и не снижает риска осложнений у матери и плода. В связи с этим при умеренном повышении АД она не требуется. Гипотензивную терапию назначают только в случаях тяжелой преэклампсии, при подъеме диастолического АД выше 110 мм рт. ст. Цель лечения — снижение диастолического АД до 90—105 мм рт. ст. При преэклампсии почти всегда наблюдается гиповолемия и снижение диастолического АД менее 90 мм рт. ст. может вызвать нарушение плацентарного кровообращения. Кроме того, гиповолемия повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Препарат подбирают с учетом его быстродействия, влияния на плацентарное кровообращение и на плод. Все препараты вводят медленно, с одновременной инфузией жидкостей под контролем диуреза. Фармакологические свойства отдельных гипотензивных средств указаны в табл. 18.2. Преимущества и недостатки гипотензивных средств приведены ниже.

1) Гидралазин — прямой вазодилататор, препарат выбора для лечения гипертонических кризов у беременных.

а) Преимущества

i) Простота применения. Вводят в/в струйно, инвазивный мониторинг АД не требуется.

ii) Действует преимущественно на артериолы, не усугубляя гиповолемию.

iii) Влияние на маточный кровоток более благоприятное по сравнению с другими вазодилататорами.

iv) Большой опыт использования препарата при беременности.

б) Недостатки

i) Медленное и продолжительное действие затрудняет подбор дозы.

ii) Рефлекторная тахикардия повышает потребление кислорода миокардом.

Нитропруссид натрия

а) Преимущества

i) Быстрое и короткое действие облегчает подбор дозы.

ii) Мощный вазодилататор, назначают при неэффективности других гипотензивных средств.

б) Недостатки

i) Требуется инвазивный мониторинг АД.

ii) Быстрое выведение препарата обусловлено его быстрым распадом с освобождением цианида, который в печени превращается в тиоцианат, после чего выводится почками. Экспериментальные исследования показали, что при длительной инфузии или применении высоких доз возможно отравление цианидами. Хотя при использовании терапевтических доз ни у матери, ни у плода этого осложнения не отмечалось, назначать нитропруссид натрия во время беременности не рекомендуется.

Нитроглицерин

а) Преимущества

i) Обладает быстрым и коротким действием, что облегчает подбор дозы в процессе инфузии.

ii) Действует преимущественно на венулы, поэтому применяется при отеке легких.

б) Недостатки

i) Требуется инвазивный мониторинг АД.

ii) В связи с тем что нитроглицерин действует преимущественно на венулы, при нормальном КДД в левом желудочке препарат оказывает слабое гипотензивное действие.

iii) Увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению ВЧД.

в. Другие гипотензивные средства, которые реже используют для снижения АД при тяжелой преэклампсии.

Нифедипин

а) Преимущества

i) Простота введения — под язык.

ii) Препарат действует преимущественно на артериолы.

iii) Нормализует АД, артериальная гипотония наблюдается редко.

iv) Расширяет коронарные артерии и увеличивает кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда.

б) Недостатки

i) Действует медленно и продолжительно.

ii) Увеличивает мозговой кровоток, приводя к повышению ВЧД.

iii) Снижает тонус матки.

iv) В экспериментальных исследованиях было отмечено, что введение аналогичных антагонистов кальция сопровождалось ацидозом у плода. У людей это осложнение не наблюдалось.

v) Нифедипин нельзя назначать одновременно с сульфатом магния, так как оба эти препарата — антагонисты кальция.

Диазоксид

а) Преимущества

i) Простота введения — в/в струйно.

ii) Препарат действует преимущественно на артериолы.

б) Недостатки

i) Применение в обычных дозах часто вызывает артериальную гипотонию у матери и внутриутробную гипоксию. Рекомендуется назначать минимальные дозы (см. табл. 18.2).

ii) Большая продолжительность действия.

iii) Вызывает легкую гипергликемию у матери и плода.

iv) Снижает тонус матки.

3) Лабеталол — альфа₁- и бета₁-адреноблокатор и бета₂-адреностимулятор.

а) Преимущества

i) Простота введения — в/в струйно.

ii) Не вызывает рефлекторной тахикардии (в результате блокады бета₁-адренорецепторов).

iii) Влияние на маточный кровоток выражено меньше, чем у других вазодилататоров.

б) Недостатки

i) Большая продолжительность действия.

ii) Эффективен не во всех случаях.

4) Клонидин. Препарат редко применяют во время беременности, его обычно назначают в раннем послеродовом периоде.

г. Инфузионная терапия. При преэклампсии нередко развивается гиповолемия. Это происходит вследствие снижения онкотического давления плазмы, повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Мнения по поводу инфузионной терапии при преэклампсии разноречивы. Одни авторы рекомендуют вводить жидкость со скоростью не ниже 125 мл/ч. Другие, наоборот, считают, что из-за риска отека легких показано ограничение скорости инфузии до 75 мл/ч. Исследования показали, что ограничение инфузии жидкости повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Это может привести к снижению кровоснабжения внутренних органов, особенно почек, и олигурии у матери и внутриутробной гипоксии. При гиповолемии противопоказана эпидуральная анестезия, так как блокада симпатического ствола сопровождается вазодилатацией. Хирургические вмешательства при этом проводят только под общей анестезией, что повышает риск для матери и плода. Несмотря на перечисленные недостатки, эта тактика ведения беременных с преэклампсией, включающая ограничение скорости инфузии жидкостей, годами успешно используется в клинике при Техасском университете — одной из крупнейших акушерских клиник США.

1) Олигурией называют состояние, когда на протяжении 2—3 ч моча выделяется со скоростью ниже 30 мл/ч. Лечение начинают со струйного введения 300—500 мл солевого раствора. При неэффективности инфузию повторяют. Если диурез не увеличивается, для контроля показателей гемодинамики катетеризируют легочную артерию.

2) Отек легких бывает кардиогенным и некардиогенным (см. гл. 18, п. II.В.1.д). Для контроля показателей гемодинамики проводят катетеризацию легочной артерии.

3) Послеродовой период. В течение 12—48 ч после родов диурез обычно возрастает. До нормализации диуреза рекомендуется продолжать введение сульфата магния, так как сохраняется риск развития эклампсии. Если после родов АД остается повышенным, назначают клонидин, 0,1—0,2 мг внутрь 2 раза в сутки.

Е. Профилактика

1. Малые дозы аспирина. Известно, что при преэклампсии, очевидно вследствие активации перекисного окисления липидов, равновесие между содержанием тромбоксана и простациклина в сыворотке смещается в сторону тромбоксана. Это приводит к агрегации тромбоцитов, повреждению эндотелия и спазму сосудов. Использование малых доз аспирина устраняет это нарушение, избирательно блокируя циклоксигеназу тромбоцитов. Это уменьшает высвобождение тромбоксана, не влияя на циклоксигеназу эндотелия и высвобождение простациклина. Прием малых доз аспирина для профилактики преэклампсии оказался эффективен у беременных с высоким риском этого заболевания (на который, в частности, указывает положительный результат пробы с ангиотензином II). Однако эффективность использования аспирина у первородящих в отсутствие факторов риска оказалась невысока. Таким образом, существует необходимость в экспресс-анализах, позволяющих выявлять беременных с высоким риском преэклампсии.

2. Антиоксиданты — витамин E и рыбий жир — также используют для профилактики преэклампсии. Обширных клинических исследований, свидетельствующих об эффективности антиоксидантов, пока не проводилось.