В. Пальпация предлежащей части плода

1) Предлежание плода подтверждают при помощи пальпации. При затылочном предлежании определяются швы и роднички на головке плода, при тазовом — ягодицы и стопы, при лицевом — лицо плода. Если определить предлежание плода не удается, проводят УЗИ.

2) Степень вставления предлежащей части в малый таз. При определении местоположения предлежащей части за точку отсчета принимают линию, соединяющую седалищные ости. Если при затылочном предлежании головка плода достигла этой линии, это означает, что она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»). Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как «–1», если на 2 см ниже — как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели (см. рис. 26.4).

3) Позицию плода определяют по отношению определенных точек предлежащей части к анатомическим образованиям малого таза. Так, при передней позиции эта точка обращена к лобковому симфизу, при задней — к крестцу, при поперечной (правой или левой) — к правой или левой стенке малого таза. При затылочном предлежании позицию определяют по точке пересечения лямбдовидного шва с сагиттальным, при тазовом предлежании — по крестцу, при лицевом — по подбородку. Например, при передней позиции затылочного предлежания затылок обращен к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания затылок обращен к правой стенке влагалища. Различные варианты позиции плода представлены на рис. 26.5 и рис. 26.6.

г. Исследование костей таза. Малый таз имеет форму цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые стенки малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельны. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состояние, когда таз изменен настолько, что при прохождении через него доношенный плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наружное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода диагностируют только в родах. Размеры таза — один из трех основных факторов, от которых зависит нормальное течение родов. Другие факторы — размеры плода и нормальная родовая деятельность.

1) Вход в малый таз спереди ограничен верхним краем лобкового симфиза, сзади — вершиной мыса, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей. О прямом размере входа в малый таз можно судить по величине диагональной конъюгаты — расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза. Диагональную конъюгату измеряют во время влагалищного исследования, стараясь достичь мыса пальцами исследующей руки. Указательным пальцем свободной руки отмечают на исследующей руке точку, которая соприкасалась с нижним краем лобкового симфиза (см. рис. 26.7). Отмеченное расстояние — диагональная конъюгата — в норме составляет более 12 см.

2) Полость малого таза спереди ограничена задней поверхностью лобкового симфиза, сзади — передней поверхностью крестца, а с боков — седалищными остями. Поперечный размер полости малого таза (расстояние между седалищными остями) определяют при влагалищном исследовании (см. рис. 26.8). В норме это расстояние более 9 см.

3) Выход из малого таза спереди ограничен нижним краем лобковой дуги, сзади — верхушкой копчика, по бокам — седалищными буграми. Поперечный размер выхода из малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми. В норме он составляет не менее 8 см. По выступу верхушки копчика и величине подлобкового угла можно косвенно судить о размерах выхода из малого таза. Острый подлобковый угол более характерен для узкого таза. Уменьшение размеров выхода из малого таза обычно сочетается с уменьшением других размеров малого таза.

В. Лабораторные исследования при первом обращении беременной к врачу включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора. Кроме того, сыворотку исследуют на антитела к редким антигенам. Проводят серологическое исследование на сифилис, определение титра антител к вирусу краснухи, общий анализ мочи, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, а также посев из канала шейки матки на гонококки и Chlamydia spp. Сыворотку исследуют на HBsAg. Роженицам проводят общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, а в группе высокого риска — и исследование на HBsAg. Если в анамнезе есть указания на нарушение толерантности к глюкозе, определяют уровень глюкозы плазмы. При подозрении на преэклампсию проводят подсчет количества тромбоцитов, исследование функции печени и почек, определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если планируется кесарево сечение либо имеются анамнестические указания на кровотечение в последовом периоде или большое количество родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Если при сборе анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутствующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лабораторные исследования.

Г. Формулировка заключения и плана ведения родов. На основании сведений, полученных при сборе анамнеза, физикальном и лабораторных исследованиях, формулируют заключение, определяют прогноз и намечают план ведения родов. Рекомендации о дальнейших врачебных манипуляциях (например, амниотомии, установке внутриматочных катетеров и электродов для КТГ, контроле основных физиологических показателей беременной и др.) основываются на результатах заключения. При планировании ведения родов врач обязан учитывать взгляды и пожелания роженицы. С другой стороны, врач не должен допускать, чтобы требования женщины ставили под угрозу ее жизнь или жизнь ребенка. Роженице, относящейся к группе риска, подробно разъясняют природу ее заболевания, сущность необходимых исследований и рассказывают о методах лечения.

II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться целым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (интранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии родовой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение).