VI. Однояйцовые и двуяйцовые близнецы

А. Однояйцовые близнецы. Тип плацентации зависит от того, в какой период формирования плаценты произошло разделение единого эмбрионального зачатка. Возможны все три типа плацентации, описанные выше, но чаще формируется общая плацента. Отдельные плаценты развиваются в 30% случаев.

Б. Двуяйцовые близнецы. При одновременном развитии двух оплодотворенных яйцеклеток всегда формируются отдельные плаценты. Плаценты нередко тесно примыкают друг к другу.

VII. Пуповина

А. Оболочечное прикрепление пуповины наблюдается чаще, чем при одноплодной беременности.

Б. Агенезия одной из пупочных артерий наблюдается в 7% случаев (чаще при одноплодной беременности).

Новообразования плаценты

К наиболее распространенным новообразованиям плаценты относят хориоангиому и трофобластическую болезнь.

VIII. Хориоангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из капилляров плода, входящих в состав ворсин хориона. Размеры опухоли от нескольких миллиметров до 7—8 см в диаметре. При хориоангиоме, особенно больших размеров, возможны многоводие, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и сердечная недостаточность у матери. Могут встречаться пороки развития плода. В большинстве случаев хориоангиома протекает бессимптомно. Ее обнаруживают случайно при осмотре последа.

IX. Трофобластическая болезнь. Изначально классификация трофобластической болезни была основана на гистологических критериях. В дальнейшем была предложена клиническая классификация, которая учитывает характер течения той или иной формы заболевания. Гистологически различают пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Клинически выделяют пузырный занос (полный или частичный), злокачественные опухоли трофобласта (деструирующий пузырный занос, хориокарциному) и трофобластическую опухоль плацентарной площадки.

А. Пузырный занос

1. Этиология и распространенность. При пузырном заносе ворсины хориона резко увеличены в размерах, отечны. Они представляют собой конгломерат кист, напоминающий грозди винограда (см. рис. 29.7). При микроскопическом исследовании обнаруживают резкое уменьшение количества, вплоть до исчезновения, кровеносных сосудов в строме ворсин хориона и выраженную пролиферацию эпителия ворсин. Выделяют полный и частичный пузырный занос. При частичном пузырном заносе в матке находят элементы плода. Это заболевание обусловлено хромосомными аномалиями, чаще триплоидией, и редко трансформируется в злокачественные опухоли трофобласта. При исследовании ткани полного пузырного заноса (при котором элементы плода отсутствуют) обнаруживают хромосомный набор 46,ХХ, где обе X-хромосомы имеют отцовское происхождение. Причиной могут быть оплодотворение яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами или удвоение хромосом сперматозоида в отсутствие (либо вследствие неполноценности) материнской X-хромосомы. Примерно в 20% случаев полный пузырный занос трансформируется в злокачественные опухоли трофобласта. Распространенность пузырного заноса в Северной Америке и Европе составляет 1 на 1000—1700 беременностей, в Азии и Центральной Америке — несколько выше. В США пузырный занос наблюдается в 1 из 600 случаев искусственного аборта.

Клиническая картина

а. Возраст. Пузырный занос чаще наблюдается у женщин старше 40 либо моложе 20 лет и не зависит от количества предшествовавших родов.

б. Общие проявления обычно развиваются в течение первых 18 нед беременности и включают следующее.

1) Кровотечение из половых путей встречается практически всегда и может приводить к анемии. Иногда в матке скапливается значительное количество крови.

2) Неукротимая рвота беременных наблюдается в 20—30% случаев. При этом требуется парентеральное введение жидкостей, электролитов и противорвотных средств.

3) Артериальная гипертония развивается в 10—30% случаев. При появлении артериальной гипертонии в ранние сроки беременности в первую очередь исключают пузырный занос.

4) Тиреотоксикоз наблюдается нечасто. При физикальном исследовании отмечаются тахикардия и тремор. Кожа теплая, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена. Хирургическое вмешательство и преэклампсия могут спровоцировать тиреотоксический криз.

5) Эмболия ветвей легочной артерии клетками трофобласта наблюдается в 2—3% случаев. При этом внезапно развиваются кашель, одышка и цианоз.

6) ДВС-синдром возможен как до, так и во время лечения вследствие попадания в кровоток матери клеток трофобласта.