Глава 27. Патологические роды

К. Джиллогли

Расширение показаний для кесарева сечения помогло сосредоточить внимание врачей и широкой общественности США на проблеме патологических родов.

Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей. Другие причины — стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки и послеродовое кровотечение. Еще одна причина — внутриутробная гипоксия — подробно описана в гл. 21.

I. Аномалии родовой деятельности

А. Диагностика. Строят график раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям и сравнивают его с нормой (см. рис. 26.9). Нормальная продолжительность первого и второго периодов родов приведена в табл. 27.1.

Классификация

а. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если фаза медленного раскрытия шейки матки у первородящих продолжается более 20,1 ч, а у повторнородящих — более 13,6 ч. Диагноз нередко ставят ретроспективно, поскольку принимают фазу медленного раскрытия шейки матки за подготовительные схватки.

б. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия шейки матки его скорость составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

в. Остановка раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия состояние шейки матки не меняется в течение 2 ч.

г. Затяжной второй период родов. Диагноз ставят, если в отсутствие обезболивания второй период родов продолжается более 2,9 ч у первородящих и более 1,1 ч у повторнородящих, а при регионарной анестезии — более 3 ч у первородящих и более 2 ч у повторнородящих. Остановкой продвижения плода по родовым путям называют состояние, когда при полном раскрытии шейки матки положение предлежащей части плода остается неизменным более 1 ч.

д. Стремительные роды. Диагноз ставят, когда общая продолжительность родов не превышает 1 ч.

2. Оценка сократительной активности матки. Частоту схваток определяют при пальпации, а также с помощью тензометрических датчиков. Внутриматочное давление также определяют с помощью тензометрических датчиков (в миллиметрах ртутного столба). Широкое распространение для оценки сократительной активности матки получили условные единицы Монтевидео. Этот показатель определяют путем умножения средней амплитуды схватки (в миллиметрах) на количество схваток за 10 мин. Согласно исследованиям, при нормальном течении родов сократительная активность матки составляет более 100 условных единиц Монтевидео.

Б. Этиология. Причинами аномалий родовой деятельности могут быть клинически узкий таз, аномалии положения и предлежания плода и другие факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути. В некоторых случаях причину аномалии родовой деятельности выявить не удается. Аномалиям родовой деятельности способствуют седативные средства и анальгетики, положение роженицы лежа на спине. Кроме этого к аномалиям родовой деятельности предрасполагают рубцы на шейке матки, хориоамнионит, а также перерастяжение и миома матки.

В. Лечение

1. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки (см. рис. 27.1). Исследования, проведенные Friedman, показали, что при этой патологии в 85% случаев эффективны седативные средства и примерно в 5% случаев — окситоцин. В 10% случаев за слабость родовой деятельности принимают подготовительные схватки. При подозрении на подготовительные схватки назначают морфин или нальбуфин, 10—15 мг в/м или п/к. Вместо морфина и нальбуфина можно использовать гидроксизин, 100 мг внутрь. В последние годы для лечения первичной слабости родовой деятельности все шире стали применять раннюю амниотомию и родостимуляцию окситоцином. Нарушение сердечного ритма плода также служит показанием к амниотомии.

2. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки и остановка раскрытия шейки матки (см. рис. 27.2 и рис. 27.3). В этих случаях обычно применяют родостимуляцию окситоцином. Предварительно исключают аномалии положения и предлежания плода, а также клинически узкий таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию и устанавливают внутриматочный катетер с тензометрическим датчиком. В настоящее время для лечения этой патологии стали использовать различные схемы активного ведения родов.

3. Активное ведение родов. В родильных домах, где применяется активное ведение родов, удалось снизить частоту кесарева сечения до 4,8%. Метод, предложенный O'Driscoll с соавт., заключается в следующем. С началом родов каждый час производят влагалищное исследование и строят график раскрытия шейки матки. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию. При скорости раскрытия шейки матки менее 1 см/ч начинают введение окситоцина. Если роды длятся в течение 12 ч и маловероятно, что они завершатся в течение ближайшего часа, производят кесарево сечение.

а. Различие схем активного ведения родов заключается в сроках амниотомии, тактике ведения родов в фазе медленного раскрытия шейки матки, допустимых сроках продолжительности родов и показаниях к родостимуляции окситоцином.

4. Активизация роженицы. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а ходят или сидят, существенно сокращается продолжительность родов. Эффективность метода сравнима с родостимуляцией окситоцином. КТГ плода при этом можно регистрировать с помощью телеметрии. В ряде исследований показано, что при активизации рожениц наблюдается повышение сократительной активности матки и сокращение продолжительности родов. Однако, поскольку обширных исследований по активизации рожениц при слабости родовой деятельности не проводилось, метод применяют с осторожностью, и только если роды не сопровождаются другими осложнениями.

5. Амниотомия. Данные о влиянии амниотомии на течение нормальных родов противоречивы. Тем не менее амниотомию широко применяют при затяжной фазе быстрого раскрытия шейки матки, а также при остановке раскрытия шейки матки или продвижения плода по родовым путям.

6. Изменение положения тела роженицы и ручная ротация плода. Для перевода задней и поперечной позиции затылочного предлежания плода в переднюю позицию роженица должна принять коленно-грудное положение или сесть. Если при этом поворот плода не происходит, применяют ручную ротацию плода.

7. Оперативное родоразрешение. Если при регулярных и достаточно интенсивных схватках в фазе быстрого раскрытия шейки матки динамика раскрытия шейки отсутствует в течение 2 ч, показано кесарево сечение. До операции (при нормальном сердечном ритме плода и в отсутствие противопоказаний) допускается родостимуляция окситоцином. При остановке продвижения плода по родовым путям применяют вакуум-экстракцию или наложение акушерских щипцов. Обязательное условие для этих манипуляций — нормальные размеры плода.

8. Применение окситоцина. Существуют разные схемы родостимуляции окситоцином. O'Driscoll с соавт. рекомендуют начинать введение препарата со скоростью 0,006 ед/мин, повышая ее на 0,006 ед/мин каждые 15 мин. Скорость введения не должна превышать 0,04 ед/мин, а количество схваток — 7 в течение 15 мин. Seitchik с соавт. показали, что рост концентрации окситоцина в плазме прекращается через 40 мин после каждого увеличения дозы. Они установили, что если повышать скорость введения с интервалами 40 мин, то для родоразрешения через естественные родовые пути будет достаточно более низких доз окситоцина — менее 0,005 ед/мин. В связи с этим Американское общество акушеров и гинекологов рекомендует начинать введение окситоцина со скоростью 0,0005 ед/мин, повышая ее каждые 30—60 мин на 0,001—0,002 ед/мин вплоть до начала регулярной родовой деятельности. Ограничение общей дозы окситоцина значительно снижает риск осложнений, однако при низкой чувствительности к препарату регулярные схватки могут не появиться. Для приготовления раствора 10 ед окситоцина разводят в 1000 мл физиологического раствора или 5% глюкозы и вводят в/в при помощи инфузионного насоса. В течение родостимуляции окситоцином показана непрерывная КТГ.

а. Осложнения включают тетанию матки, внутриутробную гипоксию, разрыв матки, водную интоксикацию, аритмии, аллергические реакции и послеродовое кровотечение. Для профилактики водной интоксикации тщательно контролируют количество вводимой жидкости.

б. Противопоказания те же, что и для родов через естественные родовые пути. Рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не считается противопоказанием к родостимуляции окситоцином.