III. Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертония

А. Осложнения

У матери

а. Преэклампсия развивается в 10—40% случаев, обычно в конце II — начале III триместра беременности. Наличие у больной протеинурии, связанной с другими заболеваниями (например, на фоне гломерулонефрита), может представлять трудности для диагностики преэклампсии. Определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При преэклампсии он повышен, а при артериальной гипертонии иной этиологии — в пределах нормы. При развитии преэклампсии на фоне предшествовавшей артериальной гипертонии риск осложнений выше, чем в случаях, когда АД до беременности не повышалось.

б. Другие осложнения. Риск осложнений артериальной гипертонии у беременных не отличается от такового у небеременных.

У плода

а. Внутриутробная задержка развития. В отсутствие преэклампсии умеренная артериальная гипертония (диастолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) не повышает риска внутриутробной задержки развития. При присоединении преэклампсии риск внутриутробной задержки развития возрастает до 30—40%.

б. Недоношенность. Риск недоношенности возрастает до 20—30%. Как влияет присоединение преэклампсии на риск недоношенности, пока неясно.

в. Перинатальная смертность такая же, как в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений.

Б. Обследование

Лабораторные и инструментальные исследования

а. Исследование функции почек включает определение суточной экскреции креатинина и белка, определение АМК, а также креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Если показатели в пределах нормы, повторное обследование проводят только в случае присоединения преэклампсии.

б. Для оценки развития плода и своевременной диагностики внутриутробной задержки развития проводят регулярные УЗИ.

В. Тактика ведения

1. Гипотензивная терапия. При легкой артериальной гипертонии (АД ниже 160/100 мм рт. ст.) гипотензивная терапия не снижает риск преэклампсии, внутриутробной задержки развития и перинатальной смертности. С другой стороны, существует риск неблагоприятного влияния гипотензивных средств на плод. В связи с этим лечение легкой артериальной гипертонии откладывают до послеродового периода. При более выраженных подъемах АД (диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.) значительно возрастает риск осложнений артериальной гипертонии, поэтому гипотензивные средства назначают сразу. Рекомендуется начинать гипотензивную терапию уже при подъеме диастолического АД выше 105 мм рт. ст. Во время беременности обычно используют следующие гипотензивные средства.

а. Метилдофа — препарат выбора во время беременности. Действие этого препарата изучено лучше других. Наблюдение в течение семи лет за развитием детей, матери которых во время беременности принимали метилдофу, не обнаружило отклонений в умственном и физическом развитии. Начальная доза — 250 мг внутрь 2 раза в сутки, максимальная — 3 г/сут.

б. Клонидин. Сообщалось, что у детей, родившихся от матерей, принимавших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна.

в. Гидралазин применяют в качестве резервного препарата. При монотерапии эффективность препарата быстро снижается за счет привыкания.

г. Пропранолол беременным лучше не назначать. Несмотря на то что в большинстве проспективных исследований неблагоприятного влияния препарата на плод обнаружено не было, в ретроспективных исследованиях отмечались следующие осложнения: внутриутробная задержка развития, гипогликемия, брадикардия и замедление синтеза сурфактанта у новорожденного.

д. Лабеталол назначают при неэффективности метилдофы. При приеме внутрь начальная доза составляет 100 мг 2 раза в сутки, максимальная — 2400 мг/сут.

е. Каптоприл и эналаприл беременным противопоказаны в связи с многочисленными сообщениями о развитии у новорожденного длительной тяжелой артериальной гипотонии и ОПН.

ж. Тиазидные диуретики беременным не рекомендуются, так как вызывают гиповолемию. Существуют отдельные, пока не подтвержденные сообщения о том, что они вызывают тромбоцитопению у новорожденного (однако, в этих исследованиях беременные кроме тиазидных диуретиков принимали и другие препараты).

з. Антагонисты кальция беременным не рекомендуются (см. гл. 18, п. II.Д.2.в.1.б).

Дородовое наблюдение

а. Наблюдение за состоянием плода. При подозрении на присоединение преэклампсии или внутриутробной задержки развития регулярно проводят УЗИ. С 32—34-й недели беременности оценивают состояние плаценты.

б. Родоразрешение. При легкой артериальной гипертонии, не осложненной преэклампсией, в отсутствие гипоксии плода допускают самостоятельное начало родов (на сроке не более 42 нед беременности). При тяжелой форме артериальной гипертонии, требующей гипотензивной терапии, показано плановое родоразрешение на сроке 40 нед беременности.