III. Общие принципы ведения беременности и родов при болезнях сердца

А. Прогноз оценивают индивидуально. Для этого проводят обследование. Оно включает тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (см. табл. 4.1). Поскольку эта оценка основана преимущественно на субъективных признаках, дополнительно можно назначить рентгенографию грудной клетки (с экранированием живота). В некоторых случаях более эффективна ЭхоКГ. Также можно назначить сцинтиграфию миокарда с ²⁰¹Tl (доза облучения, получаемая плодом, невысока — около 0,008 Гр). Здоровые женщины во время беременности нормально переносят физическую нагрузку, повышающую потребление кислорода до 70% максимального. Однако сведений об использовании нагрузочных проб у беременных с заболеваниями сердца пока нет. Катетеризацию правых отделов сердца беременным проводят по тем же показаниям, что и небеременным. Катетеризацию левых отделов сердца назначают только в крайних случаях, поскольку эта манипуляция требует большего количества контрастного вещества, что может вредно сказаться на состоянии плода. Данные физикального и лабораторных исследований во время беременности имеют некоторые особенности.

1. Физикальное исследование. При аускультации сердца отмечаются усиление и расщепление I тона, изредка выслушивается III тон. В норме IV тон во время беременности не появляется. Мезосистолический шум, напротив, часто встречается в норме. При обнаружении диастолического шума требуется тщательное обследование.

2. Рентгенография грудной клетки. В поздние сроки у беременных усиливается поясничный лордоз, что сопровождается уменьшением переднезаднего размера грудной клетки. В результате дуга левого предсердия выпрямляется, имитируя его расширение. Из-за высокого стояния диафрагмы сердце располагается горизонтально, тень его на рентгенограмме увеличивается. Легочный рисунок часто усилен.

3. ЭКГ. Из-за горизонтального расположения сердца возможен сдвиг его электрической оси влево. Часто наблюдаются преходящие изменения зубца T и сегмента ST.

4. ЭхоКГ. Обнаруживают увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка в отсутствие изменения толщины его стенки. Систолическая функция левого желудочка не изменяется. Часто развивается незначительная трикуспидальная недостаточность, обусловленная увеличением ОЦК.

5. Катетеризация легочной артерии позволяет определить ДЗЛА, ЦВД и среднее давление в легочной артерии. Во время беременности эти показатели обычно не изменяются.

Б. Дородовое наблюдение

1. Уровень физической активности во время беременности определяют индивидуально. При сердечной недостаточности может потребоваться строгий постельный режим.

2. Диета. Ограничивают потребление поваренной соли и рекомендуют избегать переедания.

3. Лечение сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания могут существенно утяжелять состояние больных с сердечной недостаточностью. Наиболее распространены и часто протекают бессимптомно анемия, болезни щитовидной железы и инфекции (особенно инфекция мочевых путей). При обнаружении такой патологии следует незамедлительно назначить лечение.

4. Профилактика инфекционного эндокардита показана всем беременным с врожденными (кроме дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum) и приобретенными пороками сердца. Профилактика проводится при стоматологических процедурах (например, удаление зубов, зубодесневых отложений), операциях на челюстно-лицевой области и некоторых вмешательствах на верхних дыхательных путях и ЖКТ. Большинство авторов считают необходимым проведение профилактики и при родах через естественные родовые пути.

5. Сердечно-сосудистые средства во время беременности не отменяют, за исключением тех, которые неблагоприятно влияют на плод. К последним относятся варфарин и ингибиторы АПФ. Варфарин вызывает у плода пороки развития (гипоплазию хрящей носа, умственную отсталость и атрофию зрительного нерва), ингибиторы АПФ — развитие у новорожденного тяжелой ОПН или гибель плода. Препараты, опыт применения которых во время беременности невелик, лучше не назначать.

В. Ведение родов

1. Положение тела. Положение лежа на спине неблагоприятно как для матери, так и для плода. При этом из-за сдавления маткой развивается синдром нижней полой вены — уменьшается венозный возврат, развивается артериальная гипотония. В момент схватки сердечный выброс снижается, а между схватками — наоборот, значительно возрастает. Уменьшение плацентарного кровотока в момент схватки может вызывать внутриутробную гипоксию, а значительное повышение сердечного выброса — развитие или усугубление сердечной недостаточности у роженицы.

2. Широко применяют обезболивание, поскольку боль и эмоциональное напряжение увеличивают нагрузку на сердце. В большинстве случаев используют эпидуральную анестезию. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство вызывает периферическую вазодилатацию — снижение ОПСС. Снижение посленагрузки при аортальном стенозе может сопровождаться усилением артериальной гипотонии и декомпенсации состояния больной. В этом случае для эпидуральной анестезии лучше использовать наркотические анальгетики.

3. Второй период родов сокращают, так как переутомление роженицы и длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность. Назначают акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. Метод выбирают на основании обычных акушерских показаний.

4. Поскольку кесарево сечение не предотвращает гемодинамических нарушений и осложнений, его выполняют только по акушерским показаниям.

5. Мониторинг гемодинамики в течение родов показан при сердечной недостаточности III и IV функциональных классов. Для этого требуется катетеризация легочной артерии.