Б. Деструирующий пузырный занос

1. Определение. Главный признак деструирующего пузырного заноса — инвазивный рост. Измененные ворсины хориона врастают глубоко в миометрий, иногда прорастая всю стенку матки. Поскольку в процесс вовлекаются вены матки и малого таза, возможно массивное внутрибрюшное кровотечение. Метастазы в легкие, влагалище и наружные половые органы наблюдаются редко.

а. В 75% случаев деструирующий пузырный занос развивается в исходе пузырного заноса, реже — после нормальной беременности, аборта и внематочной беременности.

б. При гистологическом исследовании обнаруживают кистозно измененные ворсины хориона с резко выраженной пролиферацией клеток трофобласта. Кровеносные сосуды в строме ворсин отсутствуют.

Лечение

а. Назначают метотрексат, 0,3—0,4 мг/кг/сут в/м или в/в в течение 5 сут, или дактиномицин, 0,01—0,012 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут.

1) Исчезновение интоксикации, лейко- и тромбоцитопении обычно происходит в течение 5—10 сут после завершения курса химиотерапии. Курс лечения повторяют каждые 2 нед (в отсутствие выраженного побочного действия препаратов, при количестве лейкоцитов выше 1500 мкл^–1 и тромбоцитов — выше 100 000 мкл^–1).

2) Перед каждым курсом химиотерапии определяют биохимические показатели функции печени, АМК и уровень креатинина в сыворотке, повторяют общий анализ крови и бимануальное исследование.

3) После нормализации уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке проводят еще 1—2 курса лечения. После этого уровень бета-субъединицы ХГ определяют ежемесячно в течение года Нормальное содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке свидетельствует о ремиссии.

б. Назначение высоких доз метотрексата в сочетании с фолинатом кальция имеет ряд преимуществ: менее выражено побочное действие, быстрее наступает ремиссия, требуется меньше курсов химиотерапии.

1) Метотрексат, 1 мг/кг в/м, вводят в 1, 3, 5 и 7-й дни курса в 16:00. После каждого введения в 8:00 (утром следующего дня) производят общий анализ крови, определяют уровень тромбоцитов и биохимические показатели функции печени. Фолинат кальция, 0,1 мг/кг в/м, вводят во 2, 4, 6 и 8-й дни курса в 16:00.

2) После каждого курса химиотерапии трижды в неделю на протяжении двух недель производят общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов и биохимические показатели функции печени (в первую очередь активность АсАТ).

В. Дальнейшее наблюдение

1) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно.

2) Повторный курс лечения показан, если титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается или остается неизменным на протяжении 2 нед, а также при выявлении рецидивов или метастазов.

3) Если после первого курса лечения уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке снизился, лечение продолжают в тех же дозах. Если уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке не снижается, дозу метотрексата увеличивают на 0,5 мг/кг, а дозу фолината кальция — на 0,05 мг/кг.

4) При лекарственной устойчивости меняют схему химиотерапии или производят экстирпацию матки (см. гл. 29, п. IX.Б.2.г). Признаки лекарственной устойчивости приведены ниже.

а) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается.

б) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке не снижается после двух курсов химиотерапии.

в) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке не возвращается к норме после четырех курсов химиотерапии.

г) Появляются метастазы.

г. Экстирпация матки. Если больная не собирается больше иметь детей, показана экстирпация матки. Операцию производят на третий день пятидневного курса химиотерапии метотрексатом или дактиномицином. Матку направляют на гистологическое исследование. Больной многократно определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и, при необходимости, назначают химиотерапию (см. гл. 29, п. IX.Б.2).

д. Осложнения лечения могут возникнуть внезапно и потребовать госпитализации больной.

1) Угнетение кроветворения. Если количество лейкоцитов меньше 3000 мкл^–1, нейтрофилов — меньше 1500 мкл^–1, а тромбоцитов — меньше 100 000 мкл^–1, лечение приостанавливают.

2) Очаговые некрозы печени, значительное повышение уровня АМК и активности печеночных ферментов.

3) Поражение ЖКТ — стоматит, понос, изъязвление и перфорация.

4) Сыпь, алопеция.

е. Наблюдение во время ремиссии включает регулярное определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке, рентгенографию грудной клетки и бимануальное исследование (см. гл. 29, п. IX.А.5).

ж. Исход последующих беременностей. Лечение деструирующего пузырного заноса не влияет на риск пороков развития и гибели плода.

В. Хориокарцинома

1. Определение. Хориокарцинома — злокачественная опухоль, которая метастазирует преимущественно гематогенным путем. Метастазы обнаруживают в легких, во влагалище, головном мозге и печени. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

а. При гистологическом исследовании обнаруживают, что ткань опухоли не содержит ворсин хориона и представлена скоплениями атипичных эпителиальных и синцитиальных клеток. Строма отсутствует. В опухоли часто наблюдаются вторичные изменения — некрозы и кровоизлияния.

б. В 50% случаев хориокарцинома развивается в исходе пузырного заноса, в остальных — после аборта и нормальных родов.

в. Поскольку строма в опухоли отсутствует, для хориокарциномы характерны атипичные сосуды, построенные из опухолевых клеток. Такие сосуды быстро разрушаются, вызывая кровоизлияния и массивные кровотечения.

г. Заболевание обычно развивается через несколько месяцев после родов или аборта.

2. Обследование (см. гл. 29, пп. IX.А.5—6). Проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования.

а. КТ, МРТ и УЗИ органов брюшной полости (для диагностики метастазов).

б. Люмбальная пункция с одновременным определением содержания ХГ в СМЖ и сыворотке (для диагностики метастазов в головной мозг и оценки эффективности лечения).

3. Относительно прогноза монохимиотерапии больных делят на две группы — с низким и с высоким риском лекарственной устойчивости.

А. Критерии низкого риска

1) Суточная экскреция ХГ (до лечения) составляет менее 100 000 МЕ, содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке — ниже 40 000 МЕ/л.

2) Продолжительность заболевания менее четырех месяцев (считая с момента родов, аборта, диагностики пузырного заноса или первых клинических проявлений заболевания).

3) Отсутствие метастазов в печени и головном мозге. Наличие метастазов только в легких или малом тазу.

4) Отсутствие предыдущей химиотерапии.

Б. Критерии высокого риска

1) Суточная экскреция ХГ составляет выше 100 000 МЕ, содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке — более 40 000 МЕ/л.

2) Продолжительность заболевания более четырех месяцев.

3) Наличие метастазов в головном мозге или печени.

4) Неэффективность предшествующей химиотерапии.

5) Возникновение заболевания после родов.