В. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, Rh -фактора и антител к нему, общий анализ и посев мочи, серологические пробы на сифилис и краснуху, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, посев отделяемого из канала шейки матки на гонококки (а в группах высокого риска — и на хламидии), туберкулиновые пробы, определение HBsAg в сыворотке. Проводят исследование крови на антитела к ВИЧ.

Лихорадящим в родах, при преждевременном начале родовой деятельности и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо произвести посев отделяемого из канала шейки матки и влагалища.

Специальные исследования

а. Электрофорез гемоглобина показан неграм для выявления серповидноклеточных гемоглобинопатий, выходцам из Средиземноморья — для выявления бета-талассемии, а выходцам из Азии — для выявления альфа-талассемии.

б. Исследование на носительство болезни Тея—Сакса показано евреям.

в. Посев на вирус простого герпеса помогает подтвердить диагноз в острой стадии заболевания. Назначать это исследование всем беременным нецелесообразно, поскольку оно не дает возможности оценить риск заражения плода.

г. Назначают токсикологическое исследование мочи или крови.

д. При неосложненной беременности, в отсутствие показаний к УЗИ, этот метод не входит в число обязательных. Одна из причин — высокая стоимость исследования.

Другие исследования

а. Для выявления пороков развития нервной системы на 15—20-й неделе беременности (лучше на 16—18-й неделе) определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке. При повышенном его содержании показано УЗИ и исследование околоплодных вод. Существуют и другие причины повышения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке.

б. На сроке 24—28 нед беременности для диагностики диабета беременных проводят часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. В группе риска (крупный плод или диабет беременных в анамнезе) исследование проводят раньше. Если уровень глюкозы плазмы выше 140 мг% (7,8 ммоль/л), показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.

в. Для выявления железодефицитной анемии на 26—30-й неделе беременности повторно определяют уровень гемоглобина и гематокрит.

г. На 36-й неделе беременности в группах высокого риска повторяют серологические пробы на сифилис.

д. На сроке 28—30 нед беременности у женщин с Rh -отрицательной кровью определяют титр антирезусных антител и назначают анти-Rh ₀(D)-иммуноглобулин (см. гл. 22).

е. В III триместре беременности в группах высокого риска повторяют посев на гонококки и хламидии.

III. Оценка риска перинатальной патологии

Риск перинатальной патологии оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Факторы риска перинатальной патологии включают хронические заболевания, осложнения предыдущих беременностей (перинатальная гибель плода, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития и врожденные пороки у плода, патология плаценты, значительная кровопотеря) и неполноценное питание. Факторы риска стараются выявить как можно раньше. При их обнаружении за беременной тщательно наблюдают.

IV. Медико-генетическое консультирование

Показания для медико-генетического консультирования: 1) возраст беременной старше 35 лет; 2) пороки развития или наследственные болезни в семейном анамнезе; 3) предшествующее рождение ребенка с пороками развития или умственной отсталостью; 4) наркомания или воздействие тератогенных факторов; 5) три и более самопроизвольных аборта подряд; 6) иногда — национальность родителей.

V. Дальнейшее наблюдение

Регулярно определяют вес, АД, высоту стояния дна матки, выслушивают сердцебиение плода. Кроме того, проверяют, есть ли отеки, назначают исследование мочи для исключения протеинурии и глюкозурии. После 18—20-й недели беременности обязательно спрашивают о шевелениях плода, а в более поздние сроки определяют его предлежание. Всю информацию записывают в медицинскую карту. Проводят обучение беременной. При неосложненной беременности до 28-й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28-й по 36-ю неделю 1 раз в 2 нед, а после 36-й недели — каждую неделю.

VI. Обучение беременных

А. Питание должно включать все основные пищевые продукты, достаточное количество жидкости, клетчатки и кальция. Вес тела к концу беременности увеличивается в среднем на 10—12 кг. Недостаточное питание повышает риск внутриутробной задержки развития. При нормальном исходном весе калорийность рациона должна составлять не менее 2400 ккал/сут. Рацион должен включать 60—80 г белка, большое количество клетчатки, а также молока или молочных продуктов. Жиры и легкоусвояемые углеводы следует ограничить. Ожирение до беременности (вес более 90 кг) или чрезмерное увеличение веса во время беременности повышают риск развития крупного плода и риск родовой травмы. В таких случаях нередко требуется кесарево сечение.

Назначать витамины и минеральные вещества, за исключением фолиевой кислоты и препаратов железа, обычно не требуется. Дополнительное введение в рацион фолиевой кислоты (до наступления беременности и в ранние ее сроки) снижает риск аномалий развития ЦНС плода. Препараты железа назначают после 28-й недели беременности.

Б. Работа во время беременности вполне допустима. Важно помнить, что беременным нельзя поднимать тяжести, работать на жаре и в условиях высокой влажности. Кроме того, им следует избегать воздействия вредных веществ и длительного нахождения в положении стоя. Не рекомендуется работать беременным, имеющим в анамнезе двое или более преждевременных родов, истмико-цервикальную недостаточность, самопроизвольные аборты вследствие пороков развития матки, а также при сердечной недостаточности III—IV функциональных классов, синдроме Марфана, гемоглобинопатиях, сахарном диабете, осложненном ретинопатией или нефропатией, кровотечении из половых путей в III триместре беременности, преждевременном излитии околоплодных вод. Кроме этого не рекомендуется работать на сроке более 28 нед при многоплодной беременности.

В. При неосложненной беременности рекомендуются физические упражнения. Большинству беременных подойдут ходьба, плавание и специальный курс аэробики. Интенсивность нагрузки планируют в зависимости от телосложения и образа жизни женщины. Спортсменки могут продолжать тренировки, но должны избегать перегревания и обезвоживания. В III триместре беременности следует избегать чрезмерной нагрузки на коленные и голеностопные суставы.

Г. Курение беременным противопоказано, так как вызывает внутриутробную задержку развития, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, мертворождение, синдром внезапной детской смерти, врожденные пороки и дыхательные нарушения у новорожденного. Доказано, что выкуривание беременной более 10 сигарет в сутки заметно отражается на весе новорожденного. Важно сообщить женщине о последствиях курения и отметить в медицинской карте ее согласие. Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важную роль играет их обучение, а также обращение в соответствующие группы взаимопомощи (типа общества «Анонимные алкоголики»).

Д. Алкоголь беременным также противопоказан. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром. Иногда он наблюдается даже при эпизодическом употреблении алкоголя, причем имеется прямая зависимость между количеством потребляемого спиртного и степенью тяжести заболевания.

Е. Ремни безопасности беременным надевают как обычно: нижнюю часть ремня перекидывают через бедра, верхнюю часть пропускают поверх одного плеча и под противоположную руку так, чтобы между передней грудной стенкой и ремнем можно было просунуть кулак.

Ж. Половая жизнь. При нормальном течении беременности ограничений нет. При осложнениях (кровотечении, преждевременных родах, предлежании плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод) половая жизнь противопоказана. При оральном половом сношении следует избегать попадания большого объема воздуха во влагалище, так как может развиться воздушная эмболия легочной артерии.

З. Шевеления плода носят периодический характер и могут меняться на протяжении беременности. Заметное снижение или прекращение шевелений — признак внутриутробной гипоксии.

И. Предвестники преждевременных родов. Согласно исследованиям, благодаря обучению беременных и медперсонала удается повысить уровень ранней диагностики преждевременных родов. Согласно Creasy с соавт., к предвестникам преждевременных родов относятся следующие признаки.

1. Хаотичные движения плода, длящиеся более 30 с и возникающие чаще 4 раз в течение 1 ч.

2. Приступы схваткообразной боли внизу живота, длящиеся более 30 с и повторяющиеся чаще 4 раз в течение 1 ч.

3. Периодическая тянущая боль внизу живота.

4. Изменение характера выделений или кровотечение из половых путей.

5. Тошнота, рвота, понос.

К. Большинство жалоб вызвано сердечно-сосудистыми и гормональными изменениями, увеличением матки и нарушением осанки. Проводят обследование и назначают симптоматическое лечение.

1. Головная боль и боль в спине. Назначают парацетамол, 325—650 мг внутрь каждые 3—4 ч, а при мигрени — кодеин или аналогичные анальгетики. Аспирин противопоказан.

2. Тошнота и рвота. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями. Женщине рекомендуют съедать несколько сухариков утром натощак и только после этого не спеша вставать с постели. Следует избегать острой и жирной пищи. При сильной рвоте показана госпитализация и парентеральное питание. Установлено, что H₁-блокаторы с противорвотным действием (прометазин, дифенгидрамин и некоторые другие) не вызывают пороков развития у плода. Ранее широко применявшийся бендектин сейчас снят с производства.

3. Запор. Рекомендуются диета с повышенным содержанием клетчатки и обильное питье, а также регулярные физические упражнения. Можно использовать размягчающие слабительные — докузат натрия или семя подорожника. В крайнем случае, при их неэффективности, назначают другие слабительные.

4. Варикозное расширение вен ног. Рекомендуют носить специальные эластичные чулки и чаще держать ноги в возвышенном положении.

Л. Беременным сообщают о том, когда и куда звонить по возникающим вопросам, каковы признаки начала родов, методы обезболивания, показания для кесарева сечения, правила вскармливания и ухода за новорожденным. Советуют, где приобрести специальные вещи и мебель для ребенка, детское кресло в машину, а также дают рекомендации по контрацепции.