Глава 18. Беременность и артериальная гипертония

Х. Сильвер

Повышение АД во время беременности может быть обусловлено артериальной гипертонией, предшествовавшей беременности (обычно это гипертоническая болезнь), артериальной гипертонией, возникающей во время беременности (артериальная гипертония беременных), и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение и прогноз для матери и плода отличаются. В настоящей главе гипертоническая болезнь и артериальная гипертония беременных описаны отдельно. Однако важно помнить, что эти заболевания могут сочетаться.

I. Классификация (на основании рекомендаций Американского общества акушеров и гинекологов).

А. Преэклампсия характеризуется появлением артериальной гипертонии с протеинурией и отеками после 20-й недели беременности. При появлении судорог на фоне преэклампсии говорят об эклампсии.

Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев.

1. Повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического АД более 110 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч.

2. Потери белка с мочой более 5 г/сут или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок.

3. Олигурия (количество мочи ниже 400 мл/сут).

4. Сильная головная боль или нарушения зрения.

5. Признаки отека легких и цианоз.

Б. Гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония. Диагноз ставят при повышении АД до беременности или до 20-й недели беременности более 140/90 мм рт. ст. либо (ретроспективно) при сохранении повышенного АД более 6 мес после родов.

В. Преэклампсия на фоне гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертонии. Диагноз ставят при прогрессировании артериальной гипертонии: повышении систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным и появлении выраженной протеинурии.

Г. Артериальная гипертония беременных — повышение АД во время беременности в отсутствие других симптомов преэклампсии. Под этим термином понимают повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным (до беременности или в I триместре) или АД выше 140/90 мм рт. ст., зарегистрированное дважды с интервалом более 6 ч.

II. Преэклампсия

А. Эпидемиология

1. Распространенность. Преэклампсия развивается у 5—10% беременных, тяжелая преэклампсия — у 1% беременных. Приблизительно у 0,1% беременных развивается эклампсия.

Факторы риска

а. Первые роды (две трети больных — первородящие).

Б. Преэклампсия в семейном анамнезе.

в. Хронические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертония, гломерулонефрит и пиелонефрит.

г. Возраст моложе 18 либо старше 30 лет. Молодые, как правило, бывают первородящими. У пожилых риск связан с хроническими заболеваниями.

д. Акушерские осложнения: многоплодная беременность, пузырный занос, водянка плода.

Прогностические признаки

а. Повышение АД во II триместре беременности. Риск преэклампсии высок, если во II триместре беременности среднее АД выше 90 мм рт. ст. Среднее АД = (2 > АД диастолическое + АД систолическое)/3.

б. Проба с ангиотензином II. Реакция на введение ангиотензинамида у беременных в норме отсутствует. Повышение АД в ответ на введение препарата свидетельствует о высоком риске преэклампсии. Из-за частых ложноположительных результатов и технической сложности пробу используют редко.

в. Пробу с поворотом тела проводят на 28—32-й неделе беременности. Повышение диастолического АД на 20 мм рт. ст. или больше после перехода из положения лежа на боку в положение лежа на спине указывает на высокий риск преэклампсии. Частота ложноположительных результатов достигает 90%.

г. Лабораторные исследования — определение содержания фибронектина и предсердного натрийуретического гормона в плазме, суточной экскреции кальция. Данных, убедительно доказывающих прогностическую ценность этих показателей, пока нет.

Б. Диагностика

1. Артериальная гипертония возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.

а. Критерии. Клинически значимым считается повышение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным или АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности. За исходное АД принимают только уровень АД до беременности или в I триместре, так как во II триместре АД у беременных снижается. У 40% беременных с гипертонической болезнью во II триместре беременности АД снижается до нормы, а в III триместре повышается вновь, что иногда ошибочно расценивают как признак преэклампсии.