Г. Затрудненное рождение плечиков

1. Распространенность составляет 1 случай на 300 родов.

2. Факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, затяжной второй период родов, наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, крупный плод, а также затрудненное рождение плечиков при предыдущих родах.

3. Осложнения включают перелом ключицы или плечевой кости, повреждение плечевого сплетения и асфиксию. Возможна смерть ребенка в родах.

4. Тактика ведения. При больших размерах плечевого пояса его рождение затруднено в связи с тем, что переднее плечико упирается в лобковый симфиз. Выведение плечиков можно облегчить с помощью следующего приема: роженицу просят согнуть ноги в тазобедренных суставах и прижать бедра к животу. В момент выведения плечиков ассистент надавливает ладонью над лобком. Обязательно производят эпизиотомию. Если эти меры неэффективны, плечевой пояс переводят в косой размер. Иногда можно попытаться вывести заднее плечико, однако при этом высок риск перелома ключицы и плечевой кости. В исключительных случаях применяют прием Заванелли, когда родившуюся головку вводят обратно во влагалище и производят кесарево сечение.

V. Осложнения третьего периода родов

А. Задержка отделения плаценты

1. Диагностика. О задержке отделения плаценты говорят, когда послед не родился через 30 мин после рождения плода.

2. Этиология. В большинстве случаев причину установить не удается. Реже это осложнение обусловлено плотным прикреплением плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона достигают базального слоя децидуальной оболочки. Возможно также проникновение ворсин хориона в миометрий — врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta).

3. Тактика ведения. Если спустя 30 мин после рождения ребенка послед не удается выделить с помощью приема Брандта—Эндрюса (см. рис. 26.13), проводят влагалищное исследование. Если плаценты во влагалище нет, производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Промежность и влагалище обрабатывают раствором повидон-йода, для обезболивания используют общую или регионарную анестезию. Руку вводят в полость матки, находят край плаценты и пилящими движениями отделяют ее от стенки матки. После полного отделения послед удаляют рукой. Затем стенки матки обследуют еще раз. Для этого два пальца обматывают марлей. Если обнаружен дефект плаценты, производят выскабливание полости матки и вводят окситоцин. При атонии матки вводят метилэргометрин, 0,2 мг в/м, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.

Б. Выворот матки

1. Распространенность составляет 1 на 15 000 родов.

2. Диагностика. Различают частичный и полный выворот матки. Полный выворот обычно возникает при чрезмерном потягивании за пуповину при попытке выделить послед. Частичный выворот можно обнаружить при ручном обследовании стенок полости матки по поводу послеродового кровотечения.

3. Тактика ведения. После обезболивания удаляют послед и пытаются вправить матку путем надавливания на дно. Для расслабления матки применяют токолитические средства: тербуталин или сульфат магния. Если вправить матку не удается, проводят общую анестезию галотаном, поскольку этот препарат способствует расслаблению матки. К лапаротомии прибегают редко. После вправления матки начинают введение окситоцина. Для профилактики и лечения атонии матки можно дополнительно назначить метилэргометрин, 0,2 мг в/м, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.

В. Послеродовое кровотечение (см. гл. 30).

VI. Оперативное родоразрешение

А. Акушерские щипцы

1. Классификация (на основании рекомендаций Американского общества акушеров и гинекологов).

а. Выходные щипцы. Щипцы накладывают на головку плода, находящуюся на тазовом дне. Сагиттальный шов должен располагаться в прямом или в одном из косых размеров плоскости выхода из малого таза, то есть угол ротации головки плода не должен превышать 45°.

б. Полостные щипцы. Щипцы накладывают на головку, находящуюся в малом тазу (степень вставления «+2» и больше). При извлечении головки плода ее ротируют более чем на 45°.

в. Высокие щипцы. Щипцы накладывают на головку, стоящую большим сегментом во входе в малый таз (степень вставления меньше «+2»).

2. Модели щипцов отличаются видом ложек (выраженность головной и тазовой кривизны, форма выреза), устройством замка (см. рис. 27.8).

а. Щипцы с параллельными ложками (Симпсона, де Ли, Хокса—Деннена) используют при долихоцефалии.

б. Щипцы с перекрещивающимися ложками (Эллиота, Такера—Мак-Лейна, Луикарта и Лауфа) используют при брахицефалии.

в. Щипцы Пайпера применяют для извлечения головки при родах в тазовом предлежании.

г. Щипцы Бартона и щипцы Килланда применяют, когда необходима ротация головки на 90° и более.

3. Методика операции. Показания к наложению акушерских щипцов включают затяжной второй период родов, внутриутробную гипоксию и заболевания сердца у матери. Перед наложением щипцов уточняют позицию и размеры плода, а также степень вставления головки в малый таз. Подготовка к операции включает обезболивание (пудендальная, спинномозговая или эпидуральная анестезия) и опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера. Во время операции производят непрерывную регистрацию ЧСС плода. Наложение выходных акушерских щипцов при передней или задней позиции затылочного предлежания состоит из следующих моментов. Левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза роженицы под контролем четырех пальцев правой руки. Затем, соблюдая те же правила, правой рукой вводят правую ложку в правую сторону таза роженицы. Ложку щипцов вводят в задние отделы влагалища, располагая рукоятку щипцов почти вертикально. По мере введения ложка перемещается в боковые отделы влагалища, а рукоятка опускается книзу и принимает горизонтальное положение. Если щипцы наложены правильно, рукоятки замыкаются легко. Перед началом тракции еще раз проверяют правильность наложения щипцов. Сагиттальный шов должен располагаться на одинаковом расстоянии от ложек. При передней позиции затылочного предлежания малый родничок должен располагаться на один палец выше уровня рукоятки. Тракции производят одновременно со схватками в направлениях, соответствующих естественному механизму родов. В момент прорезывания теменных бугров производят эпизиотомию.

4. Осложнения. Наложение акушерских щипцов может осложняться повреждением лицевого нерва, кефалогематомой, переломом костей черепа, повреждением плечевого сплетения, асфиксией, гипербилирубинемией и внутричерепным кровоизлиянием у новорожденного. Возможна гибель плода. У матери возможны маточное кровотечение, а также разрывы влагалища, шейки матки, прямой кишки или мочевого пузыря, гематома малого таза. По мнению большинства авторов, при правильном наложении выходных акушерских щипцов риск и тяжесть осложнений не отличается от таковых при самопроизвольных родах. Взгляды на применение высоких щипцов остаются противоречивыми.

Б. Вакуум-экстракция плода

Модели вакуум-экстракторов

а. Вакуум-экстрактор Мальмстрема — первый вакуум-экстрактор. В составе имеется набор металлических чашечек разного диаметра (для наложения на головку плода) и насос.

б. Вакуум-экстрактор с силиконовой чашечкой. Менее травматичен для головки плода. Используется электрический насос.

в. Вакуум-экстрактор с пластиковой чашечкой. Используется ручной насос.

2. Методика операции. Показания и подготовка к операции такие же, как при наложении акушерских щипцов. Чашечку вакуум-экстрактора под контролем пальцев размещают на головке плода, убедившись, что между чашечкой и головкой не попали мягкие ткани родовых путей. Отрицательное давление создают только во время схватки, при этом роженица должна тужиться.

3. Осложнения у ребенка — кефалогематома, повреждение плечевого сплетения, гипербилирубинемия, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в сетчатку. Самые частые осложнения у матери — разрывы влагалища и прямой кишки. Было обнаружено, что вакуум-экстракция менее травматична для роженицы, чем акушерские щипцы. Осложнения у новорожденного (затрудненное рождение плечиков, повреждения, гипербилирубинемия), напротив, встречаются чаще при вакуум-экстракции. Риск кефалогематомы при обеих операциях примерно одинаков.

В. Кесарево сечение

Виды

а. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте очень широко применяют в последнее время. Риск разрыва матки по рубцу при последующих беременностях минимален. Если разрыв все же происходит, он, как правило, бывает небольшим и редко сопровождается тяжелыми осложнениями.

б. Корпоральное кесарево сечение применяют при преждевременных родах в ножном предлежании или при поперечном положении плода, когда нижний маточный сегмент не сформирован. При беременности и родах после корпорального кесарева сечения повышен риск разрыва матки по рубцу. Поскольку разрыв часто бывает обширным, роды через естественные родовые пути противопоказаны. Женщин, имеющих в анамнезе корпоральное кесарево сечение, родоразрешают при плановом кесаревом сечении на 38-й неделе беременности, предварительно убедившись в зрелости легких плода.

в. Кесарево сечение продольным разрезом в области нижнего сегмента с переходом на тело матки. Разрез частично проходит по нижнему маточному сегменту, что снижает риск разрыва матки при последующей беременности. Но в большинстве случаев на момент проведения операции нижний маточный сегмент еще не сформирован и разрез в основном приходится на тело матки.

2. Показания включают слабость родовой деятельности, внутриутробную гипоксию, аномалии положения и предлежания плода, герпес половых органов, предлежание плаценты и рубец на матке.

3. Осложнения у матери — ранение сосудов и внутренних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника), повреждения шейки матки, кровотечение и кишечная непроходимость. Кроме того, могут наблюдаться осложнения анестезии, инфекционные (эндометрит, раневая инфекция, пневмония, инфекция мочевых путей) и тромбоэмболические осложнения. У плода могут наблюдаться ятрогенная недоношенность, преходящее тахипноэ и ранение кожи головки. Риск инфекционных осложнений можно снизить за счет профилактического назначения антимикробных средств. Это особенно необходимо при экстренном кесаревом сечении.

4. Роды через естественные родовые пути возможны после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Вероятность благоприятного исхода составляет 75—82%. Риск разрыва матки по рубцу в родах составляет 0,7%. Риск несостоятельности рубца (с небольшим разрывом по рубцу) составляет 4% как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после кесарева сечения составляет 61%. При этом в половине случаев вес детей больше, чем при предыдущих родах. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после двух и более кесаревых сечений составляет 75%, риск разрыва матки при этом повышается до 1,7%.

5. Плановое кесарево сечение при рубце на матке. Если кесарево сечение планируется на 38-й неделе беременности, проводят профилактику ятрогенной недоношенности. Для этого определяют зрелость легких плода. Кесарево сечение выполняют только в том случае, если соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах не ниже 2:1 или же в них содержится фосфатидилглицерол. Если срок беременности 39 нед (был установлен до 16-й недели), сердцебиение плода регистрируется при допплеровском исследовании в течение не менее 30 нед, выслушивается фетоскопом в течение 20 нед или уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышен в течение не менее 36 нед, исследование околоплодных вод не проводят. Когда точный срок беременности неизвестен, чтобы избежать амниоцентеза, можно подождать самопроизвольного начала родов.

Плацента — это орган, объединяющий мать и плод. От функционирования плаценты зависит развитие и состояние плода. Существует множество методов исследования функции плаценты. Тем не менее самым информативным остается осмотр последа после его рождения. Такой осмотр помогает в оценке состояния новорожденного, а также в выборе тактики ведения послеродового периода. Плаценту осматривают сразу после родов — в первую очередь для того, чтобы оценить ее целостность. Затем более тщательно изучают весь послед. Пуповинную кровь для анализа берут сразу после пересечения пуповины, еще до рождения последа. Послед необходимо осматривать во всех без исключения случаях.

Исследование плаценты и пуповины

I. Размеры и вес плаценты

А. Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6—1/7 веса плода. Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15—20 см и толщиной 2—3 см. Вес ее в среднем составляет 400—600 г.

Б. Гиперплазия плаценты. Вес плаценты при этом составляет 1/3—1/2 веса плода. Гиперплазия плаценты встречается при гемолитической болезни новорожденных, врожденном сифилисе и сахарном диабете классов A—C по классификации П. Уайт (см. гл. 9, п. I.В.1). Умеренная гиперплазия плаценты встречается у заядлых курильщиц.

В. Гипоплазия плаценты наблюдается у женщин, страдающих гипертонической болезнью и артериальной гипертонией беременных. Гипоплазия плаценты часто сочетается с внутриутробной задержкой развития.

II. Пуповина имеет длину 50—70 см. При осмотре обращают внимание на наличие узлов и прикрепление пуповины (к плаценте или плодным оболочкам), отмечают число сосудов пуповины. Если длина пуповины меньше 40 см, говорят об абсолютной короткости пуповины. Это состояние может сопровождаться серьезными осложнениями во время родов через естественные родовые пути.

А. Истинные узлы пуповины встречаются в 1% родов. Перинатальная смертность при этом достигает 6%. Истинные узлы пуповины образуются при чрезмерно длинной пуповине, когда плод вследствие значительной подвижности проскальзывает через ее виток. В родах эта патология проявляется брадикардией у плода. Ложные узлы пуповины представляют собой утолщения отдельных участков пуповины вследствие резкого закручивания пупочных артерий или варикозного расширения пупочной вены. Ложные узлы пуповины не представляют опасности для плода.

Б. Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20—24% родов, обычно при пуповине длиной более 70 см. Обвитие пуповины, как правило, не представляет опасности для плода. На КТГ во время родов могут появиться децелерации.

В. Прикрепляется пуповина обычно к центральной части плаценты.

1. В большинстве случаев краевого прикрепления пуповины (см. рис. 29.1) роды проходят без осложнений. Однако попытка выделения последа путем потягивания за пуповину может привести к ее отрыву.